肝内胆管结石112例手术治疗

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1、肝内胆管结石112例手术治疗【关键词】肝内胆管结石·外科手术　　【ABSTRACT】Objective:Toinvestigatethesurgicaltreatmentofpatientsy(hepaticsegmentectomy),8casesreceivedhepatolobectomy(hepaticsegmentectomy)plusRoux-en-Ycholangiojejunostomy,6casesreceivedhepatolobectomy(hepaticsegmentectomy)pluscholedochotomyandcalculusremoval,20

2、casesreceivedhepaticolithotomyplusRoux-en-YcholangiojejunostomyandsimplecholedochotomyandcalculusremovalplusT-tubedrainagedent,4cases(3.6%)hadresidualstoneaftercalculusremovedovethecauseinthetreatmentofhepatolithiasis.Thepatternsofoperationshouldbechosenaccordingtodifferentsituation,andcholedo

3、choscopeplaysanimportantroleintheimprovementofsurgicalresultsandloRCP等检查确诊，单纯左肝内胆管结石32例(28.6%)，单纯右肝内胆管结石24例(21.4%)，左右肝内胆管结石56例(50.0%)，合并胆囊结石27例(24.1%)，合并胆总管结石60例(53.6%)，合并胆管狭窄48例(42.9%)。肝功能Child分级A级65例(58.0%)，B级33例(29.5%)，C级14例(12.5%)。全组均经手术治疗，经手术探查证实均有肝内胆管结石，合并肝外胆管结石者74例(66.1%)，合并胆囊炎29例(25.9%

4、)，合并胆道感染28例(25.0%)。　　1.2　手术方法　肝叶(段)切除术29例(25.9%)，其中左肝外叶切除加T管引流18例(16.1%)，左半肝切除加T管引流2例(1.8%)，右肝部分切除加T管引流4例(3.6%)，多区肝叶(段)切除5例(4.5%);肝叶(段)切除加胆管空肠Roux-en-y吻合术8例(7.1%);肝叶(段)切除加胆总管切开取石加T管引流术6例(5.4%);胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合术20例(17.9%);胆总管切开取石加T管引流术49例(43.8%)，其中包括胆囊切除加胆总管切开取石加T管引流术21例(18.8%)。　　2　结果　　术

5、后发生各种并发症8例(7.1%)，其中胆瘘、膈下脓肿、肝功能衰竭、肺部感染、伤口裂开各1例(各占0.9%)，切口感染3例(2.7%)。84例(75.0%)有T管的患者均行T管造影，术后发现残余结石28例(25.0%)，经胆道镜取石治愈24例，4例(3.6%)有明确的结石残留，再次手术2例治愈，另2例至今未作手术。手术期1例(0.9%)死于急性肝肾功能衰竭。　　3　讨论　　在我国高发区肝内胆管结石占结石性胆道疾病80%以上，手术后的残石率可高达30%～36%[2]。究其原因有以下几个方面：1)结石位于细小胆管，取石钳不能深入，取不干净;2)胆管狭窄，梗阻未能完全解除，反复感染;3)术

6、者缺少经验，手术方法选择不当，取石不彻底;4)患者全身状况差，不能耐受较长时间的取石。因此如何解决肝内胆管结石的残石问题极为重要。　　随着胆道内镜技术的应用，术后经T型管用胆道镜取石，使残石发生率进一步降低且具有安全、经济、简便、有效的特点。本组术后胆道镜取石28例中24例取尽，取尽率达到85.7%，所以纤维胆道镜在肝内胆管结石的外科治疗中具有重要的临床价值[3]。在胆道镜下用纤维胆道镜液电碎石术或激光等碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区，有效降低结石残留，提高取石的效率[4]，近年来Larghi等[5]利用内窥镜经Oddi扩约肌切开取出残石都取得了一定的效果。　　选择

7、合理的手术方式对预防肝内胆管结石的残留至关重要，术前可借助B超、PTC、ERCP、CT、MRI等检查，充分了解结石在肝内分布的范围、数量，有无胆管狭窄等[6]。　　肝内胆管结石的基本手术方法就是胆管切开取石、肝叶(段)切除和胆管空肠吻合。单纯的胆管切开取石，由于结石位于细小胆管，取石钳不能伸入，结石不易取净。即使取净结石，但未解除胆管狭窄等病变，易致胆管炎或结石复发[7]，故只适用于Ⅰ、Ⅱ级胆管结石的病例。本组对无明显胆管狭窄的49例患者施行单纯胆总管切开取石加T管引