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1、肺癌证候研究方法现状及展望【关键词】肺癌；证候规范化；循证医学；数理统计；数据挖掘；基因组学；蛋白质组；综述 运用中医理论对肺癌进行辨证论治在改善患者生活质量、延长生存期等方面有独特的优势。然而,回顾以往肺癌中医证候规范化研究,所制定的标准中主观因素和经验性较多,缺乏数理统计学的支持,实用性较差。因此,如何将证候诊断指标客观化、标准化、数量化,使证候能够定位、定性以及定量或半定量,建立起一整套系统且操作性强的临床证候诊断标准,使临床识证准确,辨证有据,有法可循,逐步做到宏观辨证和微观指标相结合,一直是困扰临床医生的难题。近年来,随着循证医学、统计学、流行病学、生物信息学、模糊数学等诸多学科
2、知识的不断交融渗透,用于中医证候研究的方法日益增多,对证候的规范化、标准化与科学化起到了积极的推动作用。然而,笔者查阅了近年来有关肺癌证候研究的文献,发现这方面的报道尚少。这提示我们有必要对肺癌证候研究的方法与思路进行总结及探索,以期找到适应肺癌证候复杂性特点的研究方法。 1现行研究方法概况 1.1古文献记载与现代专家经验辨证分型 纵观历代文献描述,肺癌(肺积)的发病机理主要是正气不 足、邪毒内结致肺内癌肿形成,与肺、脾、肾三脏有关[1],大致机理如图1。图1肺积发病机理简示图 由图1可见,肺癌的发生发展是一个涉及多脏腑的动态演变过程,虚实夹杂的病理性质加之各医家往往采用气血津液辨
3、证、八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证等多种辨证方法,使肺癌证型名目繁多,其内涵与外延都相当模糊。 现代医家结合自己临床经验也有不同的见解。有学者认为,非小细胞肺癌可分为脾肺气虚型、肺阴虚型、气阴两虚型、痰湿瘀阻型[2]；李氏等[3]认为,肺癌以痰热瘀毒互阻型为主；另有学者认为气虚血瘀证普遍存在[4]。陈氏[5]对有关肺癌辨证分型的17篇文献作一粗略统计,发现肺癌证候分型有31种之多。这种传统的分型方法虽然体现了辨证的灵活性,但由于辨证过程主观性太强,因此,任何一个医家的辨证经验都很难成为指导临床医生辨证的“金标准”。 目前,这些辨证标准多是将证型的理论症状罗列为若干个症状组合群,具备某一症状
4、组合群即可诊为某证,而临床所见的实际症状不可能同时也没有必要全部具备理论症状；而且是将证型的理论症状均放在同等重要的位置上,未分出主症和次症,实用性不强。 1.2单因素统计分析方法 目前单因素统计分析方法常用的有：出现率、频数表、卡方检验法、Ridit分析法与条件概率法等。 左氏等[6]采用回顾性与前瞻性相结合的方法对85例晚期肺癌进行临床观察。结果不同中医证候的晚期肺癌组之间差异有统计学意义(P＜0.01),且血瘀证、气虚证、痰证、阴虚证最为多见。施氏[7]对368例肺癌病例就中医分型与西医临床分期、细胞类型之间关系进行了探讨,结果中医证型在西医分期的各期分布中有差异,如气虚型以Ⅰ期
5、患者为多,气阴两虚型以Ⅲ期患者为多；但中医分型在各种细胞类型的肺癌分布无显著差异。另外,由于在众多临床资料中,有些症状、体征对证候诊断价值较大,有些则较小。因此,首先需要评估各症状、体征、实验室指标对中医辨证诊断的价值,之后逐步筛选出诊断意义较大的指征以作进一步的量化研究。这时也常用到单变量的统计方法来处理。 1.3多元统计分析方法 该方法是定量分析事物间复杂相互关系的一种数理统计方法,要想分析多个因素对结果的单独作用和对结果的联合作用时,应使用多元统计方法,多元分析与单因素分析相比较,是更为全面的统计分析方法。因此,多元统计方法对于中医证候的诊断与鉴别诊断以及寻找灵敏度高、特异性强的中
6、医实验资料具有一定的应用价值,也是实现中医证候定量化、规范化的重要手段。经过单因素分析初步筛选的指征,就可以采用多元分析方法进行定量分析。常用的分析方法有：判别分析、聚类分析、主成分分析、因子分析、典型相关分析、多元逐步回归分析、Logistic回归分析、Cox回归等[8]。其中一些方法已经应用于肺癌的证候研究。 胡氏等[9]应用Logistic回归分析方法,对115例肺癌中晚期患者合并肺部链球菌感染的中医证候(气虚、阴虚、血虚、阳虚、血瘀、痰湿、湿热、寒湿、气滞、热毒)的危险因素进行回顾性临床研究。结果中晚期肺癌患者有痰热证时合并霉菌感染的危险度显著升高(P＜0.01),而有阳虚证时合并
7、霉菌感染危险度亦明显升高(P＜0.05),这表明,中医的痰热证、阳虚证的出现是中晚期肺癌患者合并霉菌感染的危险性信号。王氏等[10]收集176例中晚期肺癌患者,提取中医证候主成分,进行中晚期肺癌中医证候主成分与患者生存质量之间的典型相关分析。结果显示,晚期小细胞肺癌随着生存质量的下降,虚证、实证逐渐增重。王氏等[11]应用变量聚类分析的数理统计方法,将中晚期肺癌分为5型,解释比例为50.94%,并得出了中晚期
