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1、探讨舒芬太尼在开颅手术苏醒期的适宜用量 0、引言 脑保护是围术期医学的重要内容,特别是经历手术创伤及全麻后人们最为担心的就是大脑功能会受到怎样的影响。开颅手术由于手术部位的特殊性及一定程度脑功能区障碍,患者对手术创伤及疼痛刺激引起的反应会更剧烈,甚至出现剧烈躁动;另外,疼痛刺激会使体内儿茶酚胺等分泌增加,增加患者应激反应,进而使患者颅内压增高,增加术后出血危险,影响患者脑功能及术后恢复。因此,使神经外科开颅手术病人在苏醒期有良好的镇痛镇静,保证苏醒期血流动力学平稳就显得尤为重要。 舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物,因其脂溶性
2、强,与阿片受体的亲和力更强,是近年来首选的强效阿片类镇痛药,目前已广泛应用于普通外科手术、乳腺、妇科等术后镇痛。由于舒芬太尼对呼吸的抑制作用具有剂量依赖性,而不同负荷剂量舒芬太尼镇痛用于开颅手术后苏醒期拔管反应的影响及安全性和有效性还鲜有报道。 因此,本研究采用不同剂量舒芬太尼复合帕瑞昔布钠用于开颅手术患者的苏醒期镇痛,通过观察其对苏醒时间、拔出气管导管时血液动力学及呼吸功能等的影响,探讨舒芬太尼在开颅手术苏醒期的适宜用量,为临床应用提供科学根据。 1、资料与方法 1.1一般资料选择2013年1-12月在我院神经外科住院行开颅手
3、术患者80例,年龄18~60岁,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,所有患者术前检查心、肺、肝、肾功能正常,意识功能基本正常。对阿司匹林类、帕瑞昔布钠过敏、有呼吸抑制、支气管哮喘、消化道溃疡;伴有心脏病,有重度高血压病史,凝血功能和血小板异常、有出血倾向或有血液系统疾病史,严重肝肾功能障碍、急诊颅脑外伤、术前意识或认知功能障碍均排除观察。随机分为4组,S0、S1、S2和S3,每组20例,分别于缝合硬脑膜时静脉输注生理盐水、舒芬太尼0.1、0.15、0.2μg/kg,四组患者同时均复合给与帕瑞昔布钠40mg静脉缓注。 1.2麻醉方法麻醉开始前3
4、0min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg,在利多卡因局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管,成功后连接动脉压力传感器连续测量有创平均动脉血压(MAP),所有患者于术前留置导尿管,开放静脉。麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和罗库溴铵0.8mg/kg进行快速诱导气管插管,连接麻醉机,设置呼吸参数为:潮气量8~10mL/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1∶2,维持呼吸末二氧化碳(ETCO2)30mmHg左右,麻醉维持使用七氟烷吸入,维持MAC值在1~1.5之间,复合瑞芬太尼0.02~0.04mg/
5、(kgh)静脉泵连续输注,间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。关颅缝完硬脑膜时,S0组静脉输注0.9%生理盐水+帕瑞昔布钠40mg,S1组静脉输注舒芬太尼0.1μg/kg+帕瑞昔布钠40mg,S2组静脉输注舒芬太尼0.15μg/kg+帕瑞昔布钠40mg,S3组静脉输注舒芬太尼0.2μg/kg+帕瑞昔布钠40mg,每组患者5min后给予盐酸雷诺司琼0.3mg静脉缓注,预防恶心呕吐的发生。手术结束后,停止所有药物使用,待患者自主呼吸恢复,静注新斯的明和阿托品拮抗肌松残余作用,吞咽呛咳反射恢复、吸空气SpO2维持98%以上拔除气
6、管导管,生命体征平稳送入麻醉恢复室。 1.3观察指标(1)记录各组患者麻醉前(T0)、拔管前2min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1min(T3)、拔管后5min(T4)、拔管后10min(T5)各时间点的平均动脉压、心率和脉搏血氧饱和度。(2)记录拔管后5、10、30min及拔管后1h的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分。(3)记录苏醒时间(缝皮完毕停药至患者苏醒)、拔管时间(停药至拔出气管导管时间)及围术期不良反应发生例数(拔管剧烈呛咳,躁动,恶心呕吐,呼吸抑制)。 1.4评分标准按照VAS和Ramsay评分标准进行评分
7、。 1.5统计学处理采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料以珋x±s表示,同一时间点的组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用配对t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。 2、结果 2.1四组患者一般资料比较四组患者年龄、性别比例、体重、手术种类、手术持续时间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。 2.2各组患者苏醒期不同时间点HR及MAP的变化四组术前血流动力学差异无统计学意义(P>0.05),S0组在拔管时、拔管后1min心率和平均动脉压比拔管前明显加
8、快和增高,差异有统计学意义(P<0.05),用药的S1组和S2组在拔管时、拔管后1、5min也有一定增加,但比S0组增高幅度小,差异有统计学意义(P<0.05),而S3组在拔管时、拔管后1min比拔管前加快和
