累及髌骨下极粉碎性骨折中钛缆限制环的运用

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1、累及髌骨下极粉碎性骨折中钛缆限制环的运用　　由直接暴力造成的髌骨粉碎性骨折，尤其累及髌骨下极骨折伴移位者，常规克氏针张力带内固定处理，难以获得髌骨下极的坚强固定和术后早期功能锻炼[1].我们对14例累及下极的髌骨粉碎性骨折患者，采取钛缆限制环结合克氏针张力带内固定术治疗，获得很好的治疗效果，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料2011年9月-2013年8月我科行钛缆限制环结合克氏针张力带内固定术治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折患者14例其中男8例，女6例，年龄22~60岁，平均43.5岁。致伤原因：交通伤10例，运动损伤4例，其中2例为Gustilo-I型开放伤

2、。手术时间为伤后3h~2天。所有患者X线片确定髌骨骨折诊断后，行患侧膝关节CT扫描及MRI扫描，以便进一步评估髌骨粉碎程度、髌旁内外侧支持带损伤情况。本组病例均为累及髌骨下极的粉碎性骨折伴内外侧支持带损伤。　　2治疗方法　　取髌骨前正中切口，全层一次切开，向两侧翻开皮肤及皮下组织，显露髌骨、髌韧带及内外侧支持带；行关节腔冲洗，清除血凝块及腔内游离骨碎块；用持髌器逐一复位骨碎块，复位过程中，边复位边分别用1.5mm克氏针作临时固定，保持关节面的平整，达到解剖复位。完成骨碎块复位后，选取合适的固定点，用2枚3mm克氏针由下至上平行逆向贯穿骨折块，克氏针深度距髌骨前面约5

3、mm,尽可能将髌骨分为内、中、外三等分。取直径0.6mm钢丝分别8字或环型固定各克氏针，并环扎髌骨四周，使骨折块更加稳定。将克氏针上缘向前弯折并剪短后，旋转180°，使末端嵌入钢丝环后面的髌骨上缘。然后于胫骨结节下缘，用电钻钻一骨隧道，将1.3mm钛缆按顺序环形引入，形成限制环；在膝关节屈曲90°位，抽紧钛缆，并用专用钛缆夹固定限制环；用强生1号抗菌薇乔修复撕裂的髌腱和内外侧支持带；最后缝合皮下组织和皮肤。　　由于累及下极的髌骨粉碎性骨折多伴有髌腱内、外侧支持带损伤，局部水肿严重，术后3天内嘱患者抬高患肢，促进肿胀消退；床上练习膝关节、踝关节等屈伸活

4、动。术后第4天开始，患者可下地活动、锻炼，有条件者可加用CPM辅助屈伸膝关节进行锻炼，术后1周内膝关节屈曲可达90°以上。术后1周患侧膝关节摄正侧位X线片检查，观察有无骨折端移位及克氏针松动等现象。术后14天拆线，拆线后给予我科自主研制的骨痿证熏洗方,行患膝熏洗治疗，促进骨质愈合和局部肿胀消退，方剂组成如下：大黄20g,红花、防风、赤芍各30g,当归25g,伸筋草50g,刘寄奴30g,透骨草50g,制附子6g,细辛10g,木香15g,白芷、丝瓜络、丹参各30g.患者出院后继续在支具保护下加强锻炼，定期门诊随访复查。　　3治疗结果　　14例术后均获得12~18

5、个月随访，平均16个月。术后切口均甲级愈合，无感染发生，且未诉及钛缆限制环对膝关节功能锻炼产生明显限制。临床及影像学检查示骨折愈合后，使用髌骨骨折临床疗效评分标准（bostman髌骨骨折评分标准），对所有患者术后疼痛度、活动范围等进行评分，分优（28~30分）、良（20~27分）、差（<20分）三个等级，结果优：10例，患者膝关节屈伸活动度达120°；良：2例。可：2例。14例中仅1例出现内固定克氏针局部松动，但屈伸活动仍>90°，未对疗效产生影响。总体优良率达85%.典型病例手术前后影像学资料见图1~7.　　4讨论　　髌骨为人体最大的籽

6、骨，股四头肌腱和阔筋膜在髌骨的前上缘汇合并止于髌骨，而髌腱起点位于髌骨的下极。部分阔筋膜和股内、外侧肌腱腱膜在髌骨的边缘形成髌腱支持带，加强膝关节的伸膝功能。而位于皮下的髌骨，由于缺乏软组织覆盖，使得髌骨容易发生骨折，约80%的髌骨横断骨折位于髌骨中部或下1/3[2].　　随着对髌骨作用的进一步认识和研究，以往用于治疗髌骨下极骨折的部分髌骨切除术,临床上应用越来越少。而传统的克氏针张力带法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，有着较高的失败率[3-4],容易发生下极的骨折块再移位、撕脱、内固定松动等并发症[5-6].且由于其不能对损伤的髌腱内、外侧支持带及髌腱提供充足的张力

7、，往往需辅助采用石膏外固定，继发的膝关节僵硬，是髌骨骨折最常见的并发症[7].　　长时间固定，阻碍早期行膝关节屈伸练习，不利于血肿的吸收，加剧膝关节内外粘连，术后膝关节伸屈功能恢复差，降低了患者对治疗的满意度。　　术后早期功能锻炼，被认为是防止关节僵硬最好的方法，但只有内固定确切可靠的骨折，方能尽早开始功能锻炼[8].所以，对于累及下极的髌骨粉碎性骨折，手术方式非常重要。使用钛缆限制环结合克氏针张力带内固定法治疗累及下极的髌骨粉碎性骨折，能够提供膝关节的应力短路状态，避免髌骨下极骨碎块承受太大应力，从而保证术后膝关节能够尽早进行屈伸功能锻炼，有利于血肿的吸收，避