胸部急症治疗中超声技术的运用综述

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1、胸部急症治疗中超声技术的运用综述　　肺、纵隔、胸膜及胸膜腔等胸部急症，患者需在院前、院内急诊抢救和重症监护室（intensivecareunit,ICU）紧急处理和救治，其诊断主要依赖物理检查、实验室检查，而计算机断层扫描（putedtomography,CT）、磁共振成像（magicresonanceimaging,MRI）等大型影像学技术难以发挥作用。随着电子技术的飞速发展，超声设备以其体积小、便携、图像较清晰等优势已成为最早用于院前救治的影像检查仪器，并在突发灾难的现场救治中发挥着重要作用。本文对超声在胸部急症中的临床应用、便携式超声作为院内急诊科和

2、ICU胸部急症常规诊断和介入性治疗中的应用进行综述。　　一、超声在胸部急症诊断中的临床应用　　（一）急性纵隔炎和纵隔脓肿　　急性纵隔炎和纵隔脓肿多为手术、纵隔感染、气管及食管穿孔、食管术后吻合口瘘等引起的急性结缔组织化脓性感染。下行性坏死性纵隔炎是由牙源性或颈部感染沿颈筋膜扩散侵及纵隔所致的急性纵隔炎。　　1.超声表现：（1）二维超声：对于下行坏死性纵隔炎，颈部可见感染灶或脓肿。由于纵隔增宽、纵隔内组织肿胀，高频探头沿胸骨旁肋间扫查，病变处胸壁肌层增厚，回声不均匀，肌纹理结构模糊；胸壁肌层深方由壁层胸膜、生理性胸膜腔液体和脏层胸膜构成的线状结构模糊，代之以

3、增厚的软组织结构，且回声减低、不均匀，于增厚的软组织层内可见散在无回声区，部分呈蜂窝状。纵隔大血管旁脓肿多呈类圆形无回声，内透声性差，可见密集点状和絮状回声，病变处软组织与纵隔内器官之间界限模糊。多可见胸腔积液，部分可见心包积液。（2）彩色多普勒超声：胸腔积液、心包积液和纵隔软组织无回声区内均无彩色血流信号；患处增厚的软组织层显示血流信号明显增多。（3）超声造影：　　可疑食管穿孔时，将超声造影剂稀释到矿泉水中，摇匀后嘱患者吞服，超声造影条件观察，有食管穿孔时可见造影剂进入食管旁病灶内，呈高增强。　　2.鉴别诊断及临床价值：需与急性纵隔炎鉴别的主要疾病包括纵

4、隔肿瘤、上腔静脉阻塞综合征、主动脉夹层及食管憩室等，常规超声和超声造影等均可行鉴别。急性纵隔炎和纵隔脓肿起病急骤，早期诊断困难，发病超过48h后，炎症蔓延，治疗棘手，死亡率高，部分患者就诊时病情较重，加之使用呼吸机或血滤机等，床旁超声常是首选的影像学检查方法。超声可显示纵隔软组织回声特点及软组织与周围大血管和心脏的关系，显示纵隔蜂窝织炎或脓肿；并能明确是否存在胸腔和心包积液。　　（二）呼吸机相关肺炎　　呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是指机械通气48h后至拔管后48h内出现的医院获得性肺炎，是机械通气过

5、程中常见的并发症之一。　　1.超声表现：（1）二维超声：正常情况下，壁层胸膜与脏层胸膜之间的胸膜腔仅表现为细线状低回声带，厚度小于2mm.呼吸机相关性肺炎时，脏壁层胸膜增厚，回声不均匀，呈增宽的低回声带，边界模糊、不清；内可见散在分布的低回声区或无回声区，或呈蜂窝状改变，部分可见局限性积液；其周围胸壁软组织各层界限不清。超声能敏感显示胸腔积液，表现为无回声区，肋膈角处或肺叶间极少量积液也易于发现，并可显示积液的透声情况，以鉴别包裹性还是游离积液。累及肺周边的局限性肺炎则表现为局灶性低回声区，边界清楚，形态多不规则，后伴异常B线征（B-lines），自胸膜发

6、出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为B线，正常情况下在一个扫查切面内B线的数目不超过3个；肺实变合并胸腔积液时，超声在实变肺内显示气管、支气管结构可诊断肺不张，以排除肺炎。　　肺泡间质综合征，临床多为局部肺炎，超声显示不同程度的异常B线征。（2）彩色多普勒超声：增厚的胸膜处显示血流信号增多，无回声区内无血流信号。（3）超声造影：胸腔积液出现后，肺实质压缩、实变，经外周静脉注射超声造影剂后，动脉期肺实质可见造影剂均匀灌注，呈均匀高增强；静脉期缓慢消退，廓清明显减缓，可达7~10min,此现象可能与肺炎后肺泡通气功能障碍有关。　　2.鉴别诊断及临床价值

7、：需与呼吸机相关肺炎鉴别的主要急症包括急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、充血性心力衰竭、急性肺栓塞和急性肺不张等。尽管临床医师依据患者体温、白细胞计数、呼吸道分泌物和胸片可诊断或排除呼吸机相关肺炎，但床旁超声对呼吸机相关肺炎具有一定优势：（1）直接显示病变处胸膜变化，胸腔积液情况；（2）超声造影可评价肺炎症反应，以区别单纯性肺不张；（3）可在床旁进行，便于随时动态监测和随访。　　（三）张力性气胸　　1.超声表现：超声诊断气胸主要采用二维、M型超声和功率多普勒。（1）二维超声：获得蝙蝠征图像，其

8、结构由浅至深分别为胸壁、壁层胸膜、胸膜腔、脏层胸膜和肺实质。由于使