上海市医疗质量管理评价指标体系建立探索

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1、上海市医疗质量管理评价指标体系建立探索　　医疗质量是医疗机构综合实力的体现，与医疗安全密不可分［1-2］，其中医疗质量的管理水平直接影响着医疗质量各环节的有效控制，也是提高医疗质量的重要保证。目前众多的医疗机构对医疗质量管理的认识存在差异性［3］，体现于技术、人员、设备、药品、信息、规章制度等基础及环节质量的管理水平参差不齐。因此，依据相关法律法规和规范性文件，并结合日常监管工作及医疗质量万里行、三好一满意、大型医院巡查等行政检查情况，通过调研分析、专家访谈、论证及头脑风暴法，以全市二级以上医疗机构

2、医疗质量和安全的重点部门、重点环节的医疗质量管理为切入点，研究确定医疗质量管理的评价指标，并进行了深入探讨分析，探索建立上海市医疗质量管理评价指标体系，为医疗质量管理的监管信息化建设打好基础，同时也提高了卫生监督管理的内涵和质量。　　1材料与方法　　1.1评价指标的设置　　1.1.1文献评阅和层次分析法。通过对目前国内外相关研究内容的文献检索、近年来行政监督检查标准的评阅分析、筛选、整合等，完成了指标的初次筛选，形成二级以上医疗机构医疗质量管理评价指标。　　1.1.2头脑风暴法。依据《2012201

3、5医疗质量万里行活动方案》、《卫生部大型医院巡查标准》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》、《医院等级评审标准》等相关法律法规及规范性文件，并结合近几年对本市医疗机构的医疗质量万里行、三好一满意、大型医院巡查等检查情况，课题组邀请了从事医院管理的三级综合医院的管理人员，对评价指标进行了两轮的专家访谈，对初拟的指标进行论证，基本形成四大类，共100项指标，包括基础质量、重点科室、重点项目、重点环节，基本涵盖了医疗机构医疗质量管理的主要方面。　　1.1.3调查问卷法。将通过头脑风暴法筛选的评价指

4、标制成调查问卷，分别向全市18家卫生监督机构的卫生监督员及全市54家二级甲等以上综合医院的医护人员和行政管理人员进行问卷调查。被调查人员结合自身实际工作情况单独对问卷中每项指标给予重要与否的评定，回收问卷并对各项指标的重要性认识结果分为卫生监督机构及医疗机构两组进行数据统计分析。　　1.2统计学分析　　采用SPSS17.0统计软件对两组数据进行分析。等级资料采用两个独立样本的非参数秩和检验。　　2结果　　本次调查共向卫生监督机构发放108份问卷，回收102份，有效问卷为102份；向本市二级甲等以上综

5、合医院发放108份问卷，回收103份，有效问卷为103份。　　2.1基础质量类别（核心制度、病历质量管理）的各项指标比较结果显示，两组对核心制度、病历质量管理的各项指标重要性的认识无显着性差异（P>0.05）（表1）.　　2.2重点科室类别的各项指标比较　　结果显示，两组对急诊科、重症监护病房（ICU）、手术室、血透室等重点科室人员配备及科室管理的大部分指标重要性的认识无显着性差异（P>0.05），只对预检护士工作年限大于3年等3项指标的重要性认识存在差异（P<0.05）（表2）。

6、　　2.3重点项目类别的各项指标比较　　结果显示，两组对医疗技术临床应用管理、手术分级管理等9个重点项目的大部分指标的重要性认识无显着性差异（P>0.05），只对建立第一类医疗技术目录并开展技术审核等15项指标的重要性认识存在差异（P<0.05）（表3）。　　2.4重点环节类别的各项指标比较　　结果显示，两组对手术室安全核查情况等重点环节的各项指标重要性认识无显着性差异（P>0.05）（表4）。　　3讨论　　3.1评价指标得到认同　　在本次的评价指标设置中，我们对目前医疗机构医疗质

7、量管理中的重要环节和因素等进行研究，抽取全市部分二级甲等以上的医疗机构及各级卫生监督机构进行了详细调查。调查结果显示，在本次设置的100项医疗质量管理评价指标中，卫生监督部门及医疗机构对82%指标的重要性认识无差异，均认为该类指标可基本反映二级以上医疗机构的医疗质量管理的好坏，可作为评价的指标，其中，二级指标中的核心制度、病历质量管理指标等12个二级指标被一致认为是衡量医疗机构的医疗质量管理，及保证医疗质量安全的重要指标。特别是对核心制度、手术分级管理、大型医用设备及医用耗材管理的各项指标的重要性认

8、识显示出了绝对的一致。　　3.2两组认识差异的指标及原因分析　　在100项监控指标中，只有18%指标两组对其重要性认识存在差异，主要涉及急诊、医疗技术、药事、院内感染、输血方面的管理指标，其主要原因是由于各自的工作性质和特点，造成了对指标重要性的认识侧重点不同。　　卫生监督部门依据相关法律、法规对医疗机构的医疗执业行为进行依法监管，对法律法规的重要性认识程度较高［4］，但对专业方面的要求和可操作性了解相对较少。而医疗机构被调查人员中除行政管理人员外，还有临床一线的医护