高位腔隙性肛瘘患者的手术治疗

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1、高位腔隙性肛瘘患者的手术治疗　　肛瘘是肛肠科常见、多发病，高位腔隙性肛瘘因病变范围较宽，病灶穿越的肛门括约肌层次复杂，术中对肛门括约肌损伤较大，故术后易发生肛门功能障碍。2010年10月～2013年12月，我们采用内口切/挂管腔放射状切开浮线对口引流术治疗高位腔隙性肛瘘患者45例，疗效满意。现报告如下。　　1资料与方法　　1．1临床资料本组45例患者均经肛门指检、探针检查、美蓝染色、X线造影、直肠B超等检查确诊为高位腔隙性肛瘘，其中男33例、女12例，年龄19～65岁，病程6个月～14年。患者均有肛周脓肿切开引流治疗史，肛管直肠环均纤维化;内口在6点位肛窦45例，半蹄铁形31例、全蹄铁形

2、14例;1个外口31例，2～3个外口14例;外口距离肛门2～6cm。排除由结核杆菌、克罗恩病引起及非肛腺隐窝感染导致的高位肛瘘。　　1．2治疗方法术前均检查血常规、凝血酶原时间、小便常规、心电图、胸部X线平片、肝功能、肾功能、血糖、血脂、乙肝标志物、丙肝抗体、抗-HIV抗体、梅毒血清抗体。手术步骤如下:①骶管麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾。②行肛门指检，判断肛管直肠环纤维化的位置范围，初步确定内口的大体位置。③在距肛门约2．5cm处放射状切开外口，用小弯止血钳从外口进入瘘管管腔并作钝性分离，再用食指进行探查，以确定腔隙深度范围及走行，判断内口的大体位置。④在截石位6点位距肛门约2cm处

3、内口所在的放射状切面作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，深达肛管后深间隙;从切口侧方进入瘘管腔隙，实现内口切口与外口切口之间在瘘管腔隙内的交通，延长切口以瘘管管腔基底部能充分引流为度;将食指放入腔隙内，探查腔隙内组织的纤维化程度及纤维化组织走行，以及腔隙是否贯穿到对应侧;如果贯穿到对应侧则用上法进行探查，沿靠近肛管直肠环的纤维化组织进行探查;如果有条索状纤维化组织，务必予以切开探查，探针要在条索状纤维化组织汇聚的地方反复探查，然后从内口穿出进入肛管内。⑤根据内口所在管道穿越肌束的厚薄，确定内口是切开还是用橡皮筋挂线。⑥搔刮腔隙内的坏死组织，切断纤维化组织。如果腔隙外、内口切口之间的夹角在

4、120°以上，则在这两切口之间再作两个放射状切口，切口的起点在距肛门2．5cm处，深达腔隙，长度以引流通畅为度;如果对侧有腔隙，则在距肛门2．5cm处放射状切开腔隙的顶部，此切口若与内口切口之间的夹角在120°以上，则在这两切口之间再作两个放射状切口，若小于120°则作一个放射状切口。⑦切口之间放置引流条，先在内口切口与其他切口之间放置橡皮片，同侧切口之间同样置橡皮片作为浮线引流条;然后如法放置凡士林油纱条，内口切口放置凡士林油纱条至肛管内，塔形纱布宽胶布固定。术后予以抗生素治疗7d，每日换药前用复方黄柏液冲洗伤口2～3次，用复方黄柏液纱条引流换药;内口切口每2～

5、3天探查分离一次，1周后切口分泌物较少时改为复方紫草油纱条引流。如发现内口切口靠近肛管直肠环处未断，肛管直肠环后有腔隙，则在浮线引流7d后逐步改为细橡皮筋引流;靠近主切口的引流换药时，必须将引流纱条放入腔隙内，然后将一根引流纱条经内口切口进入肛管内。直至主引流切口肉芽组织填平对口引流腔隙时，方可拆除橡皮筋;其余切口之间的引流细橡皮筋依切口情况适时予以拆除。　　1．3疗效标准疗效评定参照《中医病证诊断疗效标准》中肛瘘的疗效标准。治愈:症状及体征消失，创口愈合;好转:症状及体征改善，创口未愈;未愈:症状及体征均无变化。肛门功能以芬兰学者Hiltunen的标准进行评价。正常:肛门对大便、肠液、

6、肠气的控制均正常;肛门部分失禁:肛门对肠液、稀便不能控制，污染内裤;肛门完全失禁:肛门对成形大便不能控制。　　2结果　　本组住院时间10～15d;切口愈合时间25～35d，平均28d。切口均一期甲级愈合，无肛门失禁、狭窄、畸形、缺损，肛门功能正常，症状、体征均消失。术后随访3～6个月，均无复发。　　3讨论　　3．1高位肛瘘在治疗学方面存在的问题保护肛门功能与手术治疗疾病之间、提高高位肛瘘治愈率与保护肛门括约肌之间的矛盾是肛瘘治疗的两大矛盾。提高高位肛瘘的治愈率，找准内口、处理管腔、术后换药三者缺一不可，任何环节出问题都会导致病情复发。要保护好肛门功能，手术治疗时必须尽量减少肛门括约肌、肛

7、管直肠环、管腔周围组织的损伤。本研究采用内口切/挂管腔放射状切开浮线对口引流的术式治疗多种形式的高位肛瘘，均一次性治愈，提示该术式能很好地解决高位肛瘘手术治疗的矛盾。　　3．2高位肛瘘术式的指导思想及术式特点笔者在临床观察中发现，高位肛瘘具有如下特点:①走行较深;②内口与外口之间多有腔隙形成，且肛管直肠环纤维化明显;③外口及支管数量的多少对治疗的影响不大。笔者认为，只要处理好主管就可治愈瘘管。首先寻找到内口才能处理好主管，实现断流，