浅谈高位复杂性肛瘘的手术治疗(医学论文)

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1、浅谈高位复杂性肛痿的手术治疗【关键词】复杂性肛痿高位复杂性肛痿,是指内口位置高,主、支管道纵横交错,弯曲通连,围绕肛门半周或全周;还可重叠几层,呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛痿是肛肠外科临床较难处理的疾病之一,因错综复杂,致使治疗存在许多问题,复发率高,术后出现的并发症、后遗症亦较多。祖国医学对其治疗有较多记载,《外科大成・痔漏附余》中说:“有漏者插以药钉,通肠者挂以药线……凡用挂线孔多者,应先汾一孔,隔日再汾一孔,如线落口开者撒生肌散。”目前,外科手术是高位复杂性肛痿最主要的治愈性措施,临床上手术方式繁多,众说纷纭,本文力图拟出最基本的手术原则

2、和方式。1手术治疗原则1.1找到内口并彻底处理:肛痿有原发性内口、痿管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入痿管的必经孔道,杜绝肠内感染源继续污染的机会,在高位复杂性肛痿的治疗中,内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的,如内口不切除,肛痿不易治愈,愈后也易复发。1.2痿管管腔及顶端充分引流:高位复杂性肛痿痿管管腔的探查,尤其是支管的探查较为困难,清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节,部分高位肛痿,由于位置较深,管腔变窄,其主管顶端盲腔隐

3、蔽,术中未能发现,往往在愈合后期又有分泌物排出,所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理痿管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面,消除死腔,去除腐败组织,使引流更为通畅,以利愈合。1.3正确处理痿管与括约肌和肛管直肠环的关系[1]:高位复杂性肛痿因其管腔延展范围较大,牵涉的肌肉数量较多,有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用,在治疗高位肛痿时,应尽量保护外括约肌,以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛痿的传统方法之一,其以线代刀,使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离,较为理想地解决了高位肛痿手术中切断括约肌造成的

4、肛门失禁问题。高位肛痿术后肛门节制功能中,内外括约肌及直肠环的作用及如何保护、修复,值得进一步探讨。2手术治疗常用术式2.1切开术:高位复杂性肛痿手术中哪些组织可以切、哪些组织不可以切,都是值得去考虑的。Hass认为外括约肌深部有联合纵肌纤维鞘,形成一个主体肌纤维网络。如果单独切开外括约肌深部,一般不会造成失禁,因为该网络不至于使外括约肌纤维完全分开回缩。耻骨直肠肌是肛直环的主要组成部分,以往认为耻骨直肠肌内无联合纵肌纤维鞘,因此切断耻骨直肠肌会导致肛门失禁,但近年来临床实践证实,单纯切断耻骨直肠肌并不一定导致肛门失禁,切断的前提是肛直环必须已机

5、化的病理基础。在作高位肛痿切开时,检查到肛痿内口附近及肛门括约肌部分纤维硬化,肛直环周围组织慢性炎症粘连定,方可行切开术,不会引起肛门失禁。其原理是高位肛痿由于反复发作,长期炎症刺激,引起肛门内口附近括约肌产生炎性反应,而致局部纤维化,组织硬变机化,故此括约肌切断后,由于获得了与周围组织附着固定支点,不会引发排便失禁。有时术后有短暂溢气漏粪不全失禁,乃是由于疤痕缺损所致肛门闭锁不全所致,随着痿道壁肉芽增生填充肛门不全失禁会得以改善和好转,或者术时采用带蒂肌襟填充也可避免此种现象发生。2.2旷置术:旷置术建立在内口原发病灶的彻底清除,被旷置的痿道,

6、窦腔扩创充分获得良好引流的基础之上。旷置术可应用于部分主管旷置、主管截根支管旷置。在上述前提下,高位复杂性肛痿就能治愈,遗留下来的残管,因已充分引流,又根据肛管直肠动力学因素,该处属于非高压区域,已无感染机会,残管与窦腔经过正确换药将逐渐实质化(机化、肉芽组织增生),无须担心会向坏的方向发展,即保留痿管反而会提高成功率。2.3挂线术:挂线术是祖国医学治疗肛痿的一种方法,明代《古今医统大全》记载:“上用草探一孔,引线系肠外,坠铅垂悬,取速效。药线日下,肠肌随长,僻处即补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消”。挂线具有切割、引流、刺激、标志四种功能。目前临

7、床上常用的挂线种类和方法有低切高挂、开窗留桥分段挂线、高位肛痿顶端挂线。根据病变需要,可分别采用一期紧线(病程长、肛直环已机化、脓腔不大),延缓紧线(病程短、肛直环机化不明显、脓肿大),或挂浮线(长痿支管、分段挂线、引流、刺激生长)等多种方法。如何合理地应用挂线术,有几个问题应得到重视[2]:(1)挂线术的选择应指征明确。由于现代解剖学,肛痿切除的广泛开展,术中处理病变较彻底,对肌肉的保护亦十分明确,对内口的寻找及处理亦更准确,再加上对肛直肠环的功能和作用认识的深入,因此既往被认为非挂线不可的病例,均可以行直接切开处理。只有对那些病变十分复杂,痿

8、道完全穿过肛直肠环或其大部的病例才施行挂线术。高位肛痿的挂线范围仅选择在痿道经肛管直肠环范围或非全程挂线,后期切开挂线部。(2)挂线组织

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