医院糖尿病健康管理服务和健康教育体系的建立与应用

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1、四降（降低糖尿病危险因素），降血脂、降血糖、降血压、降体重。提高社区医护人员对糖尿病的诊断水平和社区居民对糖尿病的认知，自我管理能力及治疗的依从性，从而降低糖尿病慢性并发症的发生率，提高治疗达标率。实现糖尿病真正意义上的三级预防。1.1建立糖尿病患者健康信息档案健康档案的建立是采用人们在医院专科门诊就诊看病的机会进行体检或集中体检或组织人员挨门逐户上门体检，详细记录患者的个人资料，包括一般信息资料，体重、腰围、臀围、既往的血胆固醇、血糖等实验室检查等。也包括健康信息问卷调査：职、Ih工作特点、居住环境、医疗服务的使用情况、膳食惯（如谷类、肉类、干豆类以及咸菜、洒类等摄入情况）、生活方式（

2、如吸烟、睡眠、体力活动、锻炼、精神及社会因素等）等与生活方式有关的信息，建立健康信息档案或永久的个人电子病历及健康管理帐户；患者健康档案建好后要集中存放，由专人保管，并要分类存放于档案盒内，就诊后立即将档案存放到原处。患者每次就诊、治疗、参加健康教育培训等个人重要健康信息记录到患者健康档案上，不断进行监测、记录、指导。1.2侣导个性化的体检制度及健康状况评估根据社区居民和患者的年龄、性别、家族史、既往史、近期的不适症状、本人的要求等给予策划个性化的体检方案。由专科门诊或健康体检中心医生按照体检方案的内容和要求进行尽可能的详细的体检及实验室检查，作出体检报告。针对受检者的体检以及健康信息情

3、况，量化分析健康水平。对个体的身体状况进行一次健康测评，客观明确的了解个体身体处于何种状态（疾病、疾病临界、亚健康、基本健康），给予相关阳性体征的简单介绍，分析主要的健康问题，确定相关危险因素，并提供基本健康改善指导原则以及运动处方和营养膳食处方，定期通知复査、复诊。倡导建立年度个人健康体检和健康评估制度，使健康管理者及患者能及吋、清楚地了解个人患糖尿病的危险性，并纳入到健康管理中进行动态跟踪管理。1.3指导制定个人健康计划及相应健康干预管理措施在健康管理服务链中，医院是重要的组成部分，依托医院的医疗条件、专科医生和相对固定的医疗资源优势基础，可以进行全方位的健康管理服务，包括健康体检、

4、预防保健、疾病治疗、心理咨询、营养及运动指导等，重点是健康促进诊疗管理，也是糖尿病的防治与管理过程。一旦明确了个人健康状况与需求和可能患病的危险性，健康管理服务即可通过个人健康改善的行动计划及指南对不同危险因素实施个性化的健康指导。并针对个人健康与自身危险因素筛选出个人健康管理处方，使每个人都能更奋效地针对自身因素采取相应的健康干预管理措施。此外，健康管理还可汇总、评价群体健康信息，作出人群健康管理资讯报告，对单位提供人群健康需求的参考信息。2.结合实际，构建糖尿病健康教育体系随着人们经济收入和生活水平的不断的提高，人们对身心健康保健知识的需求越来越受到重视，可见，健康教育和规范健康管理

5、是保证人们或糖尿病患者健康生活的重要环节，也是医疗机构和卫生工作团队的主要职责。对于有危险因素的人群或糖尿病患者，给予健康教育，指导建立健康的生活方式，增强自我保健意识和技能是十分重要的。使其在糖尿病防治工作中，自觉坚持“禁烟限洒、均衡膳食、药物调理、适宜锻炼”的防治原则，并利用各种方式广为传播，开创了一项颇有成效的社会工程。2.1成立糖尿病健康教育工作领导小组小组分别由组长、副组长和成员组成。组长和副组长分别由医院专科主任和副主任担任，成员包括科室护士长、1-2名专科医师、1名专职健康教育护士。负责制定健康教育工作计划，组织健康教育工作的实施与管理。2.2组建糖尿病健康教育工作网以医院

6、糖尿病专科为龙头，社区医疗机构和部队干休所卫生所为桥梁，社区卫生室和基层部队卫生员为骨干的三级健康教育工作网络。糖尿病的三级预防，一级：针对一般人群，降低危险因素的流行率；二级：针对高危人群，实现早发现、早预防、早治疗；三级：针对病人，进行规范化治疗和管理，防止伤残和死亡，提高生活质量。在糖尿病防治中，无论是一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级工作网络，发挥其在健康教育、基线调查、干预措施的实施、信息管理、治抒、康复等多方面的作用。2.3加强健康教育人才队伍建设，积极培养技术骨干立足医院现有的技术力量和基础，采取“走出去，请进来”的办法，即冇机会派人外出参加相关的专业培训，或

7、请相关专家学者来医院进行专题讲座与临床指导，或配备健康教育护士，并对社区医疗机构和部队干休所卫生所进行技术帮带和技术培训，不断提高他们的健康知识水平和保健宣教技能。2.4普及健康科普知识，积极开展健康教育活动事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器，健康知识的普及艽健康教育是主导措