不同手术时机对高血压脑出血患者康复的影响

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1、不同手术时机对高血压脑出血患者康复的影响　　［关键词］手术时机；高血压脑出血；超早期手术高血压脑出血的致死率和致残率均很高，尽管国际上对其研究有一定的进展，但其治疗依然充满矛盾与挑战。出血患者中仅有部分患者被公认为适合外科治疗,现有的外科手术指征都没有经过大规模随机临床试验证实，且预后影响因素也较复杂。包括：年龄、术前GCS评分、血肿部位、血肿量、手术时机、手术方法、术前术后并发症等。为了探讨手术时机对高血压脑出血康复的影响，本文对我科2002年6月至今收治的140例高血压脑出血患者进行了比较分析，现报告如下。　　1资料与方法　　1．1临床资料男96例，女44例，年龄48岁~76岁，平均年

2、龄58．5岁。其中大于60岁的62例占44．3%。140例患者中60例在发病6h内手术，余80例患者手术时间在发病后6h~96h内，平均(18．0±2．1)h。两组患者年龄、性别、血肿大小、术前格拉斯哥昏迷评分、瞳孔变化等无明显差异。　　1．2手术时机60例超早期患者均在急诊室行头颅CT扫描确诊后，直接入住我科安排手术。另80例延迟组患者，一部分是在内科保守治疗或本科室保守治疗中出现意识加深或瞳孔改变后再行手术治疗。另一部分是由外院治疗后转入我院或家属发现的晚送入我院行手术治疗。　　1．3手术方式按患者术前意识状况及血肿大小、全身状况分别采用传统大骨瓣开颅或直切口小骨窗直视下血肿清除或YL

3、-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺。其中传统大骨瓣减压30例；小骨窗手术96例；YL-1型穿刺针穿刺引流14例。两组患者手术方式：超早期组：小骨窗直视下血肿清除术51例；大骨瓣开颅术9例；延迟组：小骨窗直视下血肿清除术45例；大骨瓣开颅术21例；YL－1型穿刺，针穿刺引流14例；两组差异有显著性(P<0．05)。　　目前国内外许多学者均主张超早期微创手术［1，2］。据文献报道，内囊外侧型血肿动物模型发现，血肿周围的脑组织在血肿发生6h开始坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿；同时临床研究证明，高血压脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，62%患者出血12h后不再出血［3］，这就

4、为临床超早期手术奠定了理论基础。超早期手术在血肿周围脑组织水肿发生之前，予以清除大部分血肿，使血肿腔减压，从而最大限度减少脑组织损伤、防止脑水肿恶化。　　本组资料显示：术后康复结果，超早期组明显优于延迟组。值得指出，本组病例中术前发生脑疝者30例。其中20例在脑疝发生后立即手术(3h内)，有12例获救，且生存质量评判为良以上，成功率为58．82%。另外10例，6h后手术死亡6人。成功率为40%。两组差异有显著性(P<0．05)。说明早期手术是提高手术成功率、减少致残率和病死率的重要手段。动物试验与临床实践证明：致命性颅内出血，特别是发生脑疝时，随时间延长，继发性脑水肿，颅内高压引起的

5、脑组织软化、缺血、坏死等可产生不可逆损害。患者预后的生存质量将受到严重影响。　　本资料组超早期手术患者，术后48h内复查CT，大部分患者由于血肿早期予以清除，其占位效应轻微，血肿部位低密度阴影无明显扩展，同时术后患者清醒快，并发症发生率低，病死率明显低于延迟组。充分说明了超早期手术治疗是降低高血压脑出血患者病死率的有效方法。　　外科手术目的在于减轻或阻断继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织的功能。但同时外科手术操作时对皮质的牵拉也是一种继发性损害。因此，手术方式的选择也是影响高血压脑出血患者预后及康复的重要因素。由于超早期手术的患者，病情尚未恶化，手术时可选择较小损伤的小骨窗血肿清除术，简化

6、了手术操作，术中损伤小。而延迟组由于手术时往往是脑水肿高峰期［4］，患者病情恶化者多见，手术目的是为了挽救生命，为了清除血肿充分减压。手术方式往往不得不使用大骨瓣开颅减压。术中的损伤往往较大，术后并发症发生率增高，严重影响患者术后康复。本组资料显示，超早期手术方式采用小骨窗开颅占45%左右；大骨瓣开颅占6%左右；而延迟组小骨窗开颅占23．5%广大骨瓣开颅占15%；两组资料充分说明上述观点。本组资料中有14例患者采用YL-1型穿刺针穿刺引流全部为延迟组，这并不代表超早期患者不能选择穿刺引流，而且因为我们用YL-1型穿刺经验不足，选择一部分病情相对稳定出血量不大患者之故。　　综上所述，超早期手

7、术治疗高血压脑出血在动物实验及临床上均有其理论依据。事实也证明，适合的高血压脑出血患者超早期手术治疗对其生理功能的康复有明显的积极作用。能提高患者的生存率，减少致残率。同时在急诊抢救期间如何能够正确判断、评估及分类使有手术适应证患者近早采取合适的手术方式治疗，以提高治愈率是当前急诊医学新兴的一门学科，也是提高该病救治成功率的一个关键。　　参考文献：　　［1］王勇军，杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血［J］.