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1、陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病的心得体会 甲状腺相关眼病是Graves病(GD)的常见并发症之一,其发病率占GD的5%~10%,主要见于40岁以上的患者。TAO也是GD治疗的难点,目前尚缺乏特异有效的治疗方法,中医药治疗本病取得了一定进展,尤其从肝论治在临床屡见报道。陈如泉教授系湖北省中医名师,湖北中医药大学博士生导师,全国第三批名老中医学术经验继承指导老师,兼任全国中医药甲状腺病专业委员会副主任委员,全国中西医结合内分泌学分会顾问,湖北省中医药及中西医结合内分泌学分会名誉主任委员。陈教授从事临床、教学、科研工作五十载,积累了丰富的经验,创造了自己独特的学术思想,形成
2、了陈氏瘿病学术流派。现将陈教授从肝火论治TAO经验总结如下。 1、TAO发病与肝密切相关 1.1肝开窍于目《素问金匮真言论》云:东方青色,入通于肝,开窍于目,藏精于肝。目之所以具有视觉功能,依赖肝精肝血之濡养和肝气之疏泄。肝之精血气源源不断上注于目,使目受到滋养,方才发挥视觉作用。反之,目亦能反映肝脏精气和功能的盛衰;目也是深藏于体内的肝脏与外界之气相通的窍道,故当外邪侵袭肝脏时,自当首先侵犯于目,宋代医家杨士瀛在《仁斋直指方》中说:目者肝之外候也。 1.2肝受血而能视《素问五脏生成篇》曰:肝受血而能视。肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。肝贮藏充足的血液,可
3、濡养肝脏及其形体官窍,使其发挥正常的生理功能。《血证论脏腑病机论》云:肝属木,木冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。肝体阴而用阳,肝疏泄功能正常,血运畅通,目得其养则视物精明,故《灵枢脉度》指出:肝气通于目,肝和则目能辨无色也。《河间六书》亦指出:目得血而能视,其证足厥阴之经络所生也。所以,目以肝血的滋养最为重要。 1.3肝脉连目系《灵枢经脉》云:肝足厥阴之脉连目系。足厥阴肝经,沿喉咙之后,向上进入鼻咽部,上行连于目系。正常甲状腺位于颈前部,可见,肝脉连接了甲状腺与眼,不仅说明甲状腺疾病发生与肝密切相关,也说明了TAO的发病与甲状腺本身病变有关。因此,肝脉在肝、目、甲状腺
4、三者之间起到了运行气血、联络脏腑、沟通表里的作用。故《审视瑶函》说:五脏六腑之精华为肝胆发源,内有脉道孔窍皆上通于目而为光明。 陈教授结合历代文献记载及临床经验指出,甲状腺相关眼病主要病位在目,病脏在肝,目与肝在生理病理上密切相关。如《临证指南医案》云:目为肝之窍也。肝与胆为表里,肝液胆汁充足,目乃能远视,故无论外感与内症,皆与肝胆有关系焉。因此,从肝论治TAO有丰厚的理论渊源。 2、肝火灼目为TAO基本病机 清代沈金鳌《杂病源流犀烛瘿病》指出:瘿之为病,其症皆属五脏,其源皆为肝火。《儒门事亲》亦指出:目不因火而不病。肝火形成的原因有情绪过激,肝气生发太过而化火,
5、如朱丹溪说:气有余便是火。或因紧张、焦虑,肝失疏泄,肝郁化火,如刘完素:五志过极化火。或肾水不足,水不涵木,阴不制阳而导致肝阳上亢,阳气升腾而化火,如《吴中珍本医籍四种》曰:阴亏肝郁,化风化火;或者邪热侵犯肝经。肝火的病机主要是人体之阳气升发太过,挟血上行,气血冲逆之火。巢元方说:肝气盛,为血有余,则病目赤。清代江笔花说:肝热之症,脉左关必弦数,其症为眩晕,为目赤肿痛,为口苦,为消渴,为头痛,为胁痛,为瘰疬。 肝火灼目,目失濡养,则目赤肿痛、羞明畏光;肝火灼津成痰,痰瘀互结于目,眼外肌增粗,则眼球突出;肝火迫血妄行,则眼结膜充血;肝火兼夹风邪,则流泪;肝火伤阴耗血,则
6、干涩;肝火夹湿,则眵多、结膜水肿,上述症状均为TAO常见临床表现。肝火证候不仅表现在肝经循行部位,还可兼夹其它病邪,侵犯其它脏腑,产生兼夹证候,临床表现变化多端。恰如《柳州医话》云:肝木为龙,龙之变化莫测。其亦病也,亦然。肝郁化火,灼津成痰,痰浊瘀血壅结颈前,则甲状腺肿大或伴有结节;肝火上炎,上犯清窍,则面红目赤、头痛、眩晕耳鸣;火热过剩易致疮痈,局部红肿热痛;肝火兼夹外感湿热之邪,则胫前黏液水肿;肝火熏灼肝经,肝络失养,则胁肋疼痛;肝火犯肺,灼伤肺络,则鼻衄、咳血;肝火横逆犯胃,则消谷善饥、纳亢、口干;肝火乘脾,脾失健运,则消瘦、乏力,大便次数增多,甚或腹泻;母病及子
7、,肝火扰心,则心慌、多汗、心烦不寐、易怒;肝滞冲脉,则月经量少或闭经;肝火灼伤阴津,虚风内动,则手舌震颤;子病累目,肾精亏耗,则性欲减退,阳痿,不育;其舌象见舌质红,苔黄,脉象弦数。由此可见,肝火灼目为TAO的基本病机,其临床表现多变,辨证当抓主症,紧承病机。 3、以清肝泻火明目为基本治法,随证灵活变化 治疗肝之实火如救火焚,绝不可因循拖延,应遵循实则泻之、热者寒之的原则,用苦寒直折其有余上炎之火,以清肝泻火法为主。陈如泉教授常以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散化裁为代表方。龙胆草苦寒沉降,善泻肝胆实火;夏枯草泻肝火明目;黄芩清热凉血、泻火解毒
