刘喜明中医论治甲状腺相关性眼病心得

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1、刘喜明中医论治甲状腺相关性眼病心得　　甲状腺相关性眼病(thyroid－associated－ophthal-mopathy，TAO)是甲状腺疾病的常见并发症，发病率较高，约占眼眶病的20%，且近几年在我国有增高趋势。一般男女都可以发生，有甲减突眼，甲亢突眼等，可以发生于单侧，也可以发生于双侧，与甲状腺有关，故称甲状腺相关性眼病，是一种自身免疫性疾病。　　其特征为:眼球突出;眼睑增厚;眼裂增宽;瞬目减少;球结膜充血水肿;眼胀、羞明、怕光、流泪、复视、视力下降，额纹变浅、闭目露睛。根据突眼度大小以及有无球结膜充血、水肿

2、、睑肌增厚等可分为良性突眼(非浸润型突眼)和恶性突眼(浸润型突眼)。从中医而论，轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛(《世医得效方》)。　　状如鱼脬、气胀、白睛浮壅(《证治准绳杂病》)。　　目前西医对于本病的眼部症状和体征，现代医学对TAO在治疗上尚缺乏有确切疗效的药物和方法，主要包括糖皮质类固醇激素、免疫抑制剂、生长抑素类似物、球后放疗以及手术等，但这些疗法不但疗效欠佳而且不良反应较多难以长期应用。中医药在治疗TAO的过程中，能充分发挥中医辨证论治的优势。在刘教授多年临床经验的总结中，从其发生病因、病性、病位出发，提出分型

3、、分期，只用中医中药，完全不用西药干预的治疗手段，一般1个月起效，3个月效果明显，1～2年缓解。　　1、良性突眼　　又称单纯型突眼或非浸润型突眼，较常见，甲亢患者40%～90%均有此种改变，一般属对称性，常规检查无明显变化，预后较良好，常随甲亢被控制而好转。其突眼度＜18mm，在眼球内，主要因睑肌痉挛引起。　　眼球突出，眼胀，无睑肌增厚和球结膜水肿，表现为二目炯炯有神，眼裂偏宽，瞬目减少。　辨证:属肝阴不足，肝火上炎。治疗:拟用一贯煎加潜阳药及养肝明目药物。药物:桑叶、菊花、夏枯草、天麻、白芍、女贞子、枸杞子、石斛。

4、　　案1李某，女，26岁，2013年1月22日初诊。患者有甲亢4年，自述眼胀怕光，遇风流泪，眼睛压迫感，伴心烦，急躁易怒，轻微心悸心慌，时而乏力，体重稳定，大便2～3次每日，月经量少，经来腹痛，有血块，色黯，面有浊气，球结膜充血不明显，手颤阴性，甲状腺Ⅱ度，按之有压迫感，眼睛B超未见明显异常。舌质偏嫩，苔滑，脉弦细数，甲功正常。辨证:属肝郁气滞，肝火上炎，日久伤阴。药用:柴胡6g，炒白芍15g，当归12g，炒枳壳10g，女贞子15g，炒白术15g，枸杞子12g，菊花12g，夏枯草15g，钩藤15g，后下上7剂，每日1

5、剂，水煎2次分服。　　按初诊患者甲亢日久，眼胀、压迫感、易怒，属甲亢肝气郁滞、肝火旺盛证，肝火上冲二目，日久伤阴，阴虚不能滋养二目，见怕光、遇风流泪等。以四逆散疏肝理气为主，兼以菊花、夏枯草、钩藤清热平肝，佐以女贞子、枸杞子滋养肝阴。二诊患者双目流泪及压迫感减轻，继按肝阴不足，肝火偏亢论治，以女贞子、枸杞子滋养肝阴，入炒白芍柔肝缓急。三诊照按上法论治，四诊患者诸症缓解，心悸心慌不明显，轻微心烦，按心肝阴虚，火热偏亢论治，以太子参、麦冬、生地黄、女贞子、百合滋养心肝之阴，佐以丹皮、知母清热，炒枣仁、莲子心安神。五诊诸证

6、基本消失，只有在熬夜时轻微不适，夜怕强光，已如常人。　　2、恶性突眼　　又称浸润型突眼，可以发生在甲亢之前，或者甲亢治愈后，或与甲亢同时出现或无甲亢伴随其他甲状腺疾病而发，如:桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌等。其特征为:其突眼度＞20mm;睑肌增厚;球结膜充血、水肿;闭目露睛;重者可伴有视力下降。球结膜充血、水肿多由于球后眼睑分泌致突眼物质增多，导致糖蛋白、黏蛋白等各种蛋白在眼球和眼睑增多，渗出、压迫等引起。　　表现为:二目畏光，羞明，遇风流泪，视力减弱，二目不能闭合或闭目露睛;CT检查可见睑肌增厚，球后异常组织增生;磁

7、共振可见眼外肌增粗，呈梭形。常规治疗疗效较差，常常有甲亢症状好转，而突眼症不缓解，甚至加重。刘教授根据恶性突眼发生情况与甲状腺相关疾病的关系主要分为突眼合并甲亢证治;无甲亢突眼或发生于甲亢之后证治;甲亢后期突眼证治三型。　　2.1突眼合并甲亢证治鹘眼凝睛，二目炯炯有神，目如脱状，如金鱼状，二目胀痛，球结膜充血，急躁易怒，舌质红，苔黄厚，脉弦数。辨证:属肝胆火盛，火热上冲二目。治以:清泻肝火。方药:龙胆泻肝汤加减。重用车前子，勿忘祛湿。病变部位:肝脾;病性:开始属实，日久为虚。　　2.2无甲亢突眼或发生于甲亢之后证治患

8、者以球结膜水肿、渗出为主，眼睑肿胀，并见倦怠乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉濡或缓等。辨证:属脾不健运，湿浊聚于二目。治以:补气健脾祛湿。方药:二妙丸或五苓散;用药:黄芪、苍术、车前子、薏苡仁、茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子等。　　2.3甲亢后期突眼证治证见眼干、眼胀，眼涩，流泪、怕光，羞明，目突、复视、视物不清，甚则失明，体瘦，舌质红，少苔，脉弦细