血液净化-透析低血压

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1、透析病人的低血压及其相应对策史伟广东省医学科学院广东省人民医院透析低血压的概念透析低血压的发生机制透析低血压的预防策略透析低血压的治疗策略透析低血压的概念¾透析低血压(Intradialytichypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约10％～30％。尚没有统一的诊断标准。临床上分为两类：¾发作性低血压：患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，收缩压＜90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。¾慢性持续性低血压：在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg。常发生于透析多年的患者。透析低血压的症状¾轻度者：无症状、

2、打呵欠、头晕、无力、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。¾严重者：呼吸困难、面色苍白、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。透析患者血压与死亡率的U型曲线32.521.51相对死亡率0.50<110110-120-130-150-160-170->180119129139159169179透析后收缩压ZagerPG,etal.KidneyInt54:561–569,1998透析低血压的发生机制¾血容量过度减少¾血管收缩能力障碍¾心脏因素透析低血压的发生机制血浆再充超滤盈速率速率影响血浆再充盈速率的因素¾

3、容量负荷状况¾血浆渗透压变化¾血浆胶体渗透压¾大量腹水¾充血性心力衰竭当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显减慢透析液钠浓度对血容量的影响透析时间可调钠透析152→139mmol/Ln=20血容量下降％不变钠透析：141mmol/Ln=20L,coli,etal.IntJArtifOrgans.2003，26(8):715-722透析低血压的发生机制¾血容量过度减少¾血管收缩能力障碍¾心脏因素透析液温度对透析血压影响动脉血外周阻透析液温度升高管舒张力下降静脉血血液积聚在有效血血压下降管舒张静脉血管床容量↓组织缺血对低血压的放大作用低血压组织缺血腺苷释放外周阻去甲肾上腺血管

4、扩张力下降素释放下降自主神经病变对透析血压的影响心率代偿自主神糖尿病心肌收缩经病变老年血管收缩淀粉样变压力反射透析超滤低血压饮食效应体位改变对血容量血容量不足反应下降能力下降C.Calvo,etal.ClinAutonRes(2002)12:84–87透析患者血管活性物质表达变化血管活性物质功能表达心房利钠肽抑制儿茶酚胺、AngII释放增加Ghrelin舒张血管作用增加肾上腺髓质素舒张血管作用增加一氧化氮舒张血管作用增加内皮素-1促进血管收缩下降CasesA,etal.JNephrol.2002,15(4):331-335透析低血压的发生机制¾血容量过度减少¾血管收缩能力障碍

5、¾心脏因素心脏疾患与透析低血压¾左室舒张功能障碍和流出道梗阻¾左室心肌收缩功能障碍¾心率代偿功能失调¾心律失常¾心包积液左室舒张功能障碍与透析低血压高血压、贫血左室肥厚左室舒张末期压力↑尿毒症心肌病舒张功能障碍左室舒张末期容积↓心输出量降低静脉回流受阻透析低血压心脏灌注减少血浆再充盈速率下降易发生透析低血压的危险人群¾老年¾糖尿病¾自主神经病变¾透析间期体重增加过多¾心功能不全¾心律失常¾心包疾病¾严重低蛋白血症透析低血压的预防策略¾维持血容量稳定¾提高心血管系统的反应性¾寻找可逆的心脏因素透析低血压的预防－维持血容量稳定¾避免透析间期体重增加过快¾防止过量超滤，合理评估干体

6、重¾使用血容量监测仪¾设定个性化的钠浓度¾设定合适的超滤模式¾选择合适的血液净化模式¾避免透析中进食¾纠正严重低蛋白血症、严重贫血透析超滤量与血压变化透析中体重下降越大，透析中SBP下降越多；P＝0.012透析中血浆容量下降越多，透析后SBP下降越多；P＝0.011LeypoldtJK.KidneyInt,2002Jan;61(1):266-75几种评估血容量方法比较方法优点缺点生化标志物如数值变化大；与血容量关系无创，方便ANP、cGMP不密切；很多医院无开展，不能评估合并CHF患者无创，与血容难确定合适检查时间，费用贵，下腔静脉直径量关联密切需要熟练操作技巧，可应用性差检

7、测ECFV和ICFV低估从躯体转移的液体量电阻抗评估体内液体转移难确定合适检查时间、费用贵与超滤容积关联密切方便，实时监测不标准，增加护士工作量血容量监测降低透中低血压发生率只能评估PRR和超滤率，费用贵ShutaIshibeSeminarsinDialysis，2004，17(1):37-43调整透析模式¾增加透析液钠浓度¾高→低钠序贯模式¾容量超滤控制模式¾持续缓慢血液透析透析液Na＋浓度与透析间期体重增加的关系138mmol/L透析钠增加值KidneyInt200466:1232-1238设定个性