血液透析低血压

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1、血液透析低血压低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中岀现的常见并发症之一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压讨以诱发心律失常，因此也是导致患者死亡的主耍原因之一，尽管血液透析技术己有円新/!异的发展，但透析中低血压的发生率并没有明显下降，本节就其发生机制及研究进展作一阐述。透析过程屮的低血fR分为发作性低血JR(episodehypotension,EH)和慢性持续性低血fk(sustainedhypotension,SH)。前者定义为患名•基础血fR正常或增iOj，在透析过程屮收缩卜‘降30mmHg或平均动脉乐(MAP)<1

2、00mmHg，发生率为30%〜40%;者常发生于透析多年的患者，在透析过程屮收缩压通常不超过100mmHg,发生率为5%〜10%。【发病机制】1.有效血容量减少(1)有效血容量的减少：这是血液透析中低血压最常见的原因。导致有效血容量的减少主耍有以F因素：①透析中脱水过多，透析患者都有干体重，脱水后体重低于干体重就会产生低血压。在临床中，透析间期体重增加过多者屡见不鲜，约52.7%患者超过了干体重5%,研究证明：透析低血压发生率随超滤量的增加ifij增加，两者存在叨显订£相太。故应配合透析管理，指导患者控制饮贪，使透析间期体重增长低于干体重4°%,另外，精确计算超滤

3、脱水防止误设超滤，控制每小时超滤M不超过患者体重1%,采用界朵控制型血透机，使超滤V；•体重不低于干体重。②除水速度过快，或血泵速度过快，血液迅速进入体外循环，使得循环界量降低，导致低血灰。③肌酐、尿素鉍等物质被清除，血浆渗透灰迅速下降，与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移叫组织间隙或细胞内，使得有效血容E减少，导致血压下降。(2)左室舒张功能不k(LVDD):HD患者中大约70%有左室肥大(LVH),研究证实：LVH与LVDD有密切失系。LVH限制心室充盈，使左室舒张容积卜'降，导致心输出量敁著降低。LVDD使静脉W流受阻，降低患者对超滤耐受性。而.R,在这种

4、怙况下，心率增加不能代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容量减少。据报道，超声心动阁证实：有左室舒张功能减返、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是超声心动阁II•:常者的8倍。故危重心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析，必耍时改血滤后稀释或连续性肾替代疗法作为过渡。(3)血浆再充盈(PRR):HD期I'uj血浆再充砬对于心血管稳定性的维持至关重要，它的程度决定神经体液的代偿怡况。超滤率(UF)和透析液钠浓度是PRR的主耍决定因素，有学者研究证实UF量一定的怙况不，容fi排空患者血管内血容量(IVV)比容fi正常或高容量者显著降低。另外，UF与再充盈之间的平衡

5、对IVV有重耍影响。另外，透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重耍W素，低钠透析Hn史血浆渗透压降低，增加了心血管系统的不稳定性和使循环血容量的再充盈K降。高钠透析讨以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学者主张使用高-低透析液钠梯度超滤法，即在透析幵始用高钠浓度透析液150mmol/L,在透析过程中定时定量稳步减少钠离子浓度，在透析结朿时，减到135〜140mmol/L,如此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很好稳定作用。见表2—4。表2—4血浆再充盈的相义

6、大1素病理生理机制间隙容置排空血浆品体渗透乐降低

7、血浆胶体渗透压降低毛细血管静脉压增加原W干体重计算错误透析液钠浓度低十血浆钠浓度低臼蛋□血症充血性心力衰竭1.透析液及其温度(1)透析液：透析的作用之一就是排除钠，为了保持透析患者的钠平衡，需耍透析液中钠略低于正常的血液钠位，由于膜A外钠浓度存在差异，钠就从体

8、A)渗入到透析液屮，但如果透析液屮钠过低(<135mmol/L)，可使血渗透乐下降，增加了心血管的不稳定性和血界朵的再充盈下降，从而引起低血灰，如将钠浓度提商145mmol/L,则可减少低血灰的发生。有学者发现醋酸盐透析过程，血浆冉充盈率(plasmarifillingrate，PRR)降低。一些患者在醋酸

9、盐透析开始不久，由于醋酸盐浓度迅速上升，导致低血压的发生。这主耍是因为醋酸盐对末梢血管有扩张作用。降低外周血管阻力，导致血管容量床的流体静水压增加，阯碍血浆再充盈，M时醋酸盐对心肌亦有阻力作用，使得心输出量减少，从而引起血压降低，尤以高效能透析器和短时间透析治疗更场发生。(2)透析液温度：透析液溫度较高时，患者的皮肤血管会强烈舒张，血液大fi积聚在静脉血管床内，使有效循环血量敁著减少，容易诱发低血压。而使用低温透析液则能降低低血压的发生。有研究表叨，透析液温度每增加1.1°C,透析中低血压的发生率会增加3倍。2.透析脱的生物相界性血液透析过程屮，血液和透析脱接触相

10、互作用，使