微创侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血

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1、微创侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血微创侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血陈茂刚左其龙黄小鹏吉亚军高阳陈卫伟金洪艳严峻摘要目的;研究贾氏微创法侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术治疗重症蛛网膜下胺出血的疗效.方法:对32侧重症蛛网膜下腔出血志者在常规治疗的基础上行贾氏微创法侧脑室穿刺厦腰大池王管脑脊液双向持续外引流术,观察治疗结果.结果:此方法能明显提高重症蛛网膜下腔出血的存活率,复畦率,减少脑血管痉挛,脑积水等并发症的发生率等.结论:该法简单易行,疗效确切

2、,安全可靠.关键词蛛网膜下腔出血引流术侧脑室腰大池置管我院2002年1月至2005年9月运用贾氏微创法侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术治疗重症蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage.SAH)共32例,取得较好的效果,报道如下.l资料与方法1I1一般资料男2O例,女12例;年龄29—72岁,平均43岁;病程3h～2d,平均lI5d.所有病例均有不同程度的意识障碍,其中昏睡6例,浅昏迷14例,中度昏迷7例,重度昏迷5例.HuntHess分级均在3级以上,3级6例,4级21例,5级5例.并发癫痫

3、3例,应激性溃疡5例,高热2例,去脑强直5例.均结合颅CT证实为原发性SAH,出血量均较大,其中11例并发梗阻性脑积水,8例并发脑室积血,3例并发脑内血肿.过深昏迷,双瞳散大,中枢性呼吸循环衰竭等提示脑干功能衰竭者为非纳入病例.1I2治疗方法1.2.i常规治疗管理血压,颅压,维持水电解质酸碱平衡及营养支持,防治再出血,脑血管痉挛,感染,应激性溃疡等并发症.1.2.2贾氏微创法侧脑室穿刺引流术应用YL一1型一次性颅内血肿穿刺针,参考CT片确定颅表穿刺点,尽可能以非优势大脑半球的侧脑室的额角为穿刺靶点.剃头,常规消毒,局麻,在手

4、电钻的驱动下,针钻～体突破硬脑膜后,铺上无菌洞巾,取下钻及金属针芯,换上塑料钝头针芯,接上注水侧管,后缓缓进针至侧脑室额角.注意脑脊液均匀缓慢释放,使颅内压平稳过渡,以防颅压骤降,致动脉瘤破裂再出血.等颅压平稳后,将引流袋逐渐降至穿刺点上方15cm处.在引流过程中可用生理盐水脑脊液等量置换,1—3次/d.在脑室外引流过程中,对于脑室积血明最,脑脊液引流不畅,梗阻性脑积水且出血静止的病例,短期内脑室内注入尿激酶1—3万U/次,1～2次/d,待脑室积作者单位:224000江苏省盐城市第一人民医院神经科血消除,脑室回缩,脑室引流管

5、通畅时,则及时停用尿激酶.1.2.3腰大池置管引流术时机:在侧脑室穿刺引流术后.颅内压降至安全水平(150—200mmH~O)后,即可开始腰大池置管引流术.方法:用17G硬脊膜外穿刺针先按常规腰穿进行,穿刺成功后通过穿刺针将19G硬膜外麻醉管理器导入脊蛛网膜下腔,用胶布固定于腋前线,一般卧位维持在15—20cm处,接无菌引流袋持续引流.在引流过程中,等量生理盐水置换血性脑脊液.1—3次/d.1.2.4拨管指征脑室引流液及腰大池引流液变清,cT复查蛛网膜下腔高密度影消失,脑室系统梗阻解除,试夹管24—48h,临床症状无恶化,即

6、可拔除脑室及腰大池引流管.2结果本组32例病人中4周存活3O例,死亡2例,1例死于早期脑疝,中枢性呼吸循环衰竭,另1例1周后死予再出血,病死率及生存率分别为6.2%与93.8%.存活的3O例病人4周内均完全复醒.平均6—9d脑脊液明显转清.2例再出血,其中l例死亡.无一例临床脑血管痉挛(迟发性缺血性神经功能缺失或症状性脑血管痉挛)发生.2例出现交通性脑积水,行V—P分流术后恢复良好.在3例并发脑内血肿患者中均遗留有轻偏瘫.无颅内感染发生.3讨论SAH是神经内科的常见病,多发病,其死残率高,30d的病死率是46%【】1,而重症

7、SAH的死残率更高.重症SAH早期死亡及后遗症发生的原因除再出血外主要与大量出血后的继发病理损害有关.因此,能否早期彻底地清除蛛网膜下腔的积血是阻断出血后各种恶性循环,降低死残率的重要措施.近年来,国内开展了腰穿脑脊液置换…,腰大池置管【3I4等方法清除蛛网膜下腔积血,取得了一定的疗效.但贾氏微创法侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术较以上方法具有如下优点:(1)能实用医学杂志2006年第22卷第12期迅速降低颅压,解除急性梗阻性脑积水,防治脑疝的形成.(2)迅速,彻底地清除脑沟,脑池,脑室及腰蛛网膜下腔的积血,防

8、治脑积水,脑血管痉挛,缓解脑膜刺激症状.(3)便于颅压的监测和管理.侧脑室引流管与脑室直接相通,其脑脊液的搏动与水平是观察颅压的直接指标.依据颅压的水平可精确地调节甘露醇等脱水剂的用量,避免单纯内科药物治疗下大剂量频繁地使用脱水剂所带来的颅压波动与水电解质管理的难度,有利于防治再出血.(4