医保办在住院费用控制中的作用

《医保办在住院费用控制中的作用》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、医保办在住院费用控制中的作用王为(四川省都江堰市人民医院611830)【】根据“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划中加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任的要求，浅议当前的医疗费用支付体系对住院费用的影响，医保办应当在执行国家政策中发挥怎样的作用。【关键词】医保办费用控制作用【】R197【】A【】2095-1752(2012)19-0377-02自医院被推向市场，把各项经营数据作为考核的内容，医疗费用就开始节节攀高，“看病贵”逐渐成为广大群众沉重的经济负担。医疗保险制度实施后，产生了医院和患者之外的第三方支付医疗费用的结算付费模式。在按照国家政策

2、推行的社会基木医疗保险中，医保经办机构作为医疗费用第三方支付人，对医院的费用支付釆取了多种方式，如按服务项目付费、总额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费等［1］。但在目前以按服务项目付费为主的支付方式中［2］,不断增长的医疗费用仍然给医保基金带来严峻的压力，控制医疗费用的过快增长势在必行。1医疗费用居高不下的原因1.1多种因素合力作用，导致医疗费用居高不下医疗机构的社会体制、经营模式、绩效考核机制、管理方式及新技术、新材料和贵重药品的使用，医务人员的职业道德欠缺等，在不同程度上助推了医疗费用的居高不下［3］。1.2医疗费用结算方式的诱导无论是哪一种因素

3、导致医疗费用上涨，接受医疗服务的患者最终都会自己或找人“买单”。在城镇职工基木医疗保险、城乡居民基木医疗保险和新型农村合作医疗共95%的参保人群覆盖下［4］，医保经办机构成为最大的“买单人”，并主要执行按服务项目付费对医院进行费用结算。按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务吋逐一对服务项0付费，然后由医疗保险经办机构向定点医疗机构依照规定按比例偿付医疗费用的结算付费方式［5】。这种方式操作简便，但最大弊端是由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关，容易诱导医疗服务方提供过度的医疗服务，从而导致医疗费用难以控制。

4、付费方一般采取的费用控制措施为：一是对服务项5、药物和材料按照不同价格分类支付；二是设置费用报销免赔额；三是为参保人设置一定的报销比例；四是设定报销的最高限额。显然，以上这些措施都是针对参保人的，而对医院则没奋直接的控制措施，所以医疗机构没有控制医疗费用持续上涨的自觉性和外在约束力，特别是占奋更多优质资源的大中型医院，总是冇足够的就诊人群，基本不用考虑通过费用控制来吸引病员。2通过医保途径进行费用控制的思路和可行性2.1政策指向当前，深化医药卫生体制改革在党中央国务院的坚强领导下正有条不紊地向纵深推进。三年医改，基本缓解了人民群众“看病难”的问题，但是“看病贵”

5、在许多地方仍然存在。加人医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任，己经明确列入“十二五”深化医药卫生体制改革规划［6】，可以预见，医保经办机构和医疗机构必将在医药费用控制中担负起更大的责任，起到更大的作用。而医疗机构控制医药费用各项措施的具体执行，首先应该是医院的医保办。2.2可行性分析医保经办机构承担医保基金的统筹管理。作为第三方支付人，在年度基金规模相对固定的前提下，要做到“收支平衡，略有结余”，一是对各定点医疗机构可以使用的统筹基金实行总额控制，二是对医疗费用的合理性进行严格的审查，对不符合医保政策的报销费用予以扣罚，三是制定考核指标，如住院次均费

6、用、平均住院日、次均拨付额度等。医保办作为其对口的医院职能部门，定期向医保经办机构申报某一时段内发生的参保病人医疗费用，并收取应由统筹支付的部分。为了尽量减少审核扣款，努力保障医院的经营收益不受损失，就必须认真执行各项医保政策，按照医保规定审核病人的各项费用，完成费用结算。同吋，在医院的统一管理下，控制各项考核指标和统筹支付总额在合理的范围。3住院医疗费用的构成和发生途径3.1构成根据《医院财务制度》规定，住院收入包括床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费、药事服务费和其他住院收费P】。实际工作中，各医院按照自身统计需求，对上

7、述各项费用又有不同程度的二级分类，如药品费细分为西药费、中成药费、中药费、血费等。3.2发生途径住院医疗服务是由临床和医技科室协作完成的，不同医疗服务项目均需要由实施该项目的科室及吋、准确地按照物价规定记录发生的费用，最后形成病人的住院费用清单。一般来说，床位费、诊察费、治疗费、护理费、卫生材料费等由病房护士记账，药品费由药房记账，手术费由手术室记账,检查费、化验费等由相应医技科室记账，也有医院安排入出院处办理。4医保办在费用控制中的作用医保经办机构对医院的管理有总额管理、指标管理和审核管理，本文据此划分医保办在费用控制中需要执行的有总额控制、指标控制和审核控制

8、三个方面。由于人民群众不