关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究

《关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、关于医保服务医师制度在医保管理中的作用研究倪世杰吉林省通化市解放军第二0六医院医保办吉林省通化市134001【摘要】自医保服务医师制度实施以来，我院门诊拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，医师自律性也得到大幅度提升。通过各项措施的进行和操作，医保服务医师服务医保患者的意识明显增强，使得诊疗行为及医保支付更为规范、合理。【关键词】医保管理；医保服务医师制度；医保拒付我院2013年至2015年实施医保服务医师制度以来，医保管理质量得以大幅度改善，通过对付金额占比和拒付次数占比的分析发现，医保服务医师制度在促使医保管理水平提高方面只有一定作用。现就

2、以朝阳区医保中心的医保管理情况为例，对医保管理中医保服务医师制度的实施作用进行分析，具体内容如下。1医保服务医师制度的实施状况以2013年至2015年为范围，分析我院医保拒付数据，结果显示医保服务医师制度落实以来，拒付金额、拒付人次比出现一定的变化趋势，表现为：2013年试点科室拒付金额占比和拒付次数占比分别为23.8%和29.4%,2014年分別为20.8%和17.5%,2015年分别为9.3%和6.4%。由此可知:试点科室拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，提示医保服务医师制度在医保管理中的作用十分明显。2拒付结构及原因分析当前，门诊医保

3、拒付结构主要由开药超量、检查和治疗不合理、超医保目录限制三个部分组成。拒付主观原因：医师缺乏对医保政策的认识和理解，执行过程中不具有严谨性。拒付客观原因：药品规格、装及使用缺乏一致性造成开药超量。医保政策要求须根据医保目录的适应症进行支付，无适应症时须要依据有关说明书进行支付；虽然临床医学的发展迅速，但药品说明书相对比较滞后，部分药品说明书并未录入有纳入教科书中的治疗方案，因而医师在追求治疗效果吋，欠缺对医保政策及规定的兼顾。如临床治疗系统性红斑狼疮时，大都联合环磷酰胺与激素治疗疾病，激素与环磷酰胺联合使用对狼疮肾炎具冇显著效果，用药后患者病情及远

4、期预后的改善明显，但环磷酰胺说明书中的适应症并未纳入系统性红斑狼疮，由此造成医保基金拒付现象。3医保服务医师制度的实施及作用3.1三位一体管理模式以朝阳区医保中心创建的医师管理制度为例，“两个协议，一个办法”形成三位一体管理模式，即协议为基础、积分为手段、评优为目的。其中，“两个协议”指：医师签署的《医疗保险服务医师管理医师服务协议》和定点医疗机构签署的《医疗保险医师管理定点医疗机构服务协议》；“一个办法”指：《医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》。积分管理：医保服务医师个人的总分每年为12分，违规扣分累计，定期每年进行清零；如扣分累计达12

5、分的医师，会提出警告，并会记录到诚信档案之中；警告期间医保服务医师涉及的保险基金均不予支付；医保服务医师警告1次时暂停资格半年，警告3次时将会取消医保服务资格。奖惩制度：考核管理成绩优异的定点医疗机构，并予以加分；定点医疗机构提出警告的医保服务医师比例占10%以上吋取消年度考评及奖励资格。3.2医疗机构管理医保中心要求符合管理规定的医师应向医保中心提供人员名单，审核合格人员名单会存入信息管理库中，医师培训、签订医保服务医师协议后获得资格方可准入，由此才能为医保患者提供相关服务。定点医疗机构在调入、聘任医师时，符合条件的人员需及吋办理备案；医保服务医

6、师退休、离职或辞职吋需办理注销备案；另外，执业证书号、医师姓名等医保服务医师注册事项发生变更时，定点医疗机构也要办理备案。根据《医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》，医保办需要定期对相关医师进行培训。医保服务医师培训学A）的主要内容为《医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》，明确医师责任，冋吋结合拒付及扣分情况进行评价，以此探讨相关办法对存在问题进行处理；违反冇关规定者按照管理办法由医保中心进行扣分。如开药超量人员扣除1分，扣分与拒付金额无关，扣分为12分吋取消相关资格。由于取消医保服务医师资格意味着医师资格也会终止，所以组织医师进行学习

7、培训，通过对医保政策的进一步了解，可冇效促使自身自律性人幅度提高。医保办创建微信平台，在医保服务医师微信平台上公布医保服务医师拒付和扣分情况，可起到提醒作用；利用微信平台将医保祀付单发送给科室医保联络员,责任医师收到医保拒付单后进行签字，并向医保办反馈信息；医师如奋医保问题也可借助微信平台获得医保办的解答。采用积分制管理实施医保服务医师管理模式，如累计扣分达到12分，则由医保中心中断服务，吋限为半年；此吋，重点关注违规扣分达到6分的医师，积极与其对违规原因进行探讨，结合医保医师服务协议对相关内容进行深入学＞J，避免扣分现象的再次发生；而违规扣分为8

8、分的人员，可向相关科室及负责人员发送预警告知书，提示负责人员加强对医保工作的关注，进一步促使医保服务医师管理质量提高。3.