交锁髓内钉对胫骨平台切割损伤的临床研究

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1、交锁髓内钉对胫骨平台切割损伤的临床研究代跃洪周卫雄钟永平谭伦刘锋吴松柏（四川省荣县中医医院四川荣县643100）【】目的：通过临床病例随访，观察胫骨交锁髓内钉治疗胫骨中上段骨折的相关临床指标，分析不同的胫骨干骺角对胫骨平台损伤、膝关节功能影响，指导手术适应症的选择；方法：观察80例胫骨骨折髓内针治疗病例，根据术前、术后测量胫骨干骺角大小，分为观察组40例（干骺角〉21.24°）、对照组40例（干骺角＜21.24°）,对比两组病例的手术时间、术中关节面切割损伤程度、术后到完全负重时间、美国特种外科医院（Hospit

2、alforSpecialSurgery，HSS）膝关节评分［1］等临床指标，分析干骺角与临床指标的相关性。结果：观察组病例在上述指标中均较对照组病例优良，说明干骺角越大则越适宜髓内钉治疗，越小则越不宜髓内钉治疗。【关键词】交锁髓内钉；胫骨平台；切割损伤【】R687【】A【】2095-1752（2016）24-0130-03在胫骨骨折内固定治疗中，交锁髓内钉具有切U小、中轴固定，应力分享,抗扭转能力强、可保证患肢长度等优点，己成为一个较好的、成熟的治疗选择［2］。但在临床手术中，由于入钉点不在胫骨纵轴线上，发现置钉过程中对胫骨平台

3、有不同程度的切割损伤，严重的切割挤压损伤关节面，可能影响手术效果。我们对80例于2008年1月至2013年9月期间进行的胫骨交锁髓内钉固定胫骨中上段骨折患者进行了髓内钉切割损伤和膝关节功能情况回顾性研究。报道如下：1.资料与方法1.1一般资料我院在2008年1月至2013年9月收治的198例胫骨中上段骨折病人中，选择80例典型病例进行研宄。年龄18〜68岁，平均43.4±5.6岁。受伤原因，直接暴力48例，高处坠落13例，运动伤9例，其他伤10例。其中，开放伤16例（仅限于GustiloI型）。骨折部位，平台下6c

4、m到中下1/3交界处以上的骨折。骨折分类，按A0分类，A型17例，B型30例，C型33例。纳入标准：（1）单侧急性胫骨骨折，（2）胫骨平台下6cm的中上段骨折，（3）病人伤前无疾病、无行走障碍，（4）GustiloI型胫骨骨折。排除标准：（1）病理性骨折，（2）GustiloII.Ill型，（3）严重的心肺疾病和严重骨质疏松患者。1.2分组资料将胫骨干骺角作为分组依据。胫骨侧位片上，胫骨骺端轴线与胫骨骨干轴线之夹角为胫骨干骺角（图1）。80例病例均有健侧胫骨全长正侧位片，且在侧位片上测量出干骺角。按照干骺角〉21.24°

5、为观察组，观察组干骺角均值为25.61°±4.36°,干骨后角＜21.24°为对照组，对照组干彌角均值为17.25°±3.98°，每组各40例，对比两组之间临床指标统计是否有显著差异。1.3手术方法'腰麻或持硬麻醉，屈髋450屈膝90o,从髌骨下缘至胫骨结节尖切UI4〜5cm,沿髌韧带内侧纵向切开，将髌韧带牵向外侧，显露胫骨结节至关节面前缘的斜坡，在斜坡中点开口并扩大至1cm2骨窗，插入导针并扩髓［3］。单纯较稳定骨折36例行闭合复位，44例行切开复位，持骨维持

6、复位情况下，扩至骨折远端。将交锁髓内钉尖插入斜坡至髓腔，往往髓内钉与髓腔轴线奋夹角并形成阻力，需髓内钉近端尽可能向后加压减少髓内钉与胫骨远折端轴线夹角，髓内钉在远近端后壁摩擦缓缓而击入，部分病人向后加压不够就会从髓腔后壁穿出造成新的骨折，髓内钉必须切割近端平台，减少与胫骨远折端轴线夹角，才能完成置钉。髓内钉尾与斜坡骨面平齐时，由于钉尾前屈150,符合胫骨轴线和入钉道的方向的夹角，所以无阻力，但原进钉开窗U已不同程度向后扩展。瞄准器定位并在“C”型臂透视下由远端至近端依次上好锁定钉。1.4其他治疗术后使用抗菌药48h预防感染，抬高

7、患肢，20%甘露醇125mL静脉滴注，每日2次消肿，对症止痛，术后2天开始锻炼，10天下床不负重，术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月复查X片。6个月后复查骨不愈合2例，给予动力化治疗，8个月后均愈合。1.5临床观察指标1.5.1髓内钉对胫骨关节面的挤压、切割损伤通过术中观察、测量，我们将髓内钉对胫骨关节面的挤压、切割损伤程度分为四度：Io切割波及关节面边缘，对关节面形成挤压变形；IIo对关节面有切割，但长度≤2mm;IIIo对关节面冇切割，但长度≤5mm,IVo对关节面切割距离〉5mm（图2）。1.5.2手

8、术吋间手术切开皮肤至完全缝合好皮肤的吋间。1.5.3手术并发症术中出现髓内钉从胫骨近端后侧皮质穿出、近端出现医源性骨折等。1.5.4术后到完全负重吋间手术日到患者完全弃柺行走吋间。1.5.5膝关节HSS评分按膝关节HSS评分标准（疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸