脑干出血的治疗分析

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1、脑干出血的治疗分析宋合保1沈娜2刘玉霞1赵丛海1（1吉林大学中日联谊医院吉林K:春130031;2吉林大学第一医院吉林长春130021）脑干由桥脑、延脑、中脑构成，组成了生命活动中枢。当脑干出血时,直接威胁到了患者生命，其突出表现有发病快、变化快、治疗难、预后差及病死率高等特点，占脑出血的7%-16%［1］，总体死亡率40%-50%［2］，出血量大于5ml的重型脑干出血预后极差，死亡率可高达80%-100%［3、4］。由于脑干解剖结构的复杂性及功能的重要性，多采取保守治疗［5］随着手术技术的不断成熟以及更多辅助手段的出现，手术血肿清除作为另一重要治疗手段，虽然手术难度

2、及危险性较大，似在一定程度上取得了满意的效果，提高了治疗成功率。木文就脑干出血的主要治疗手段与相关预后做一综述。【关键词】脑干出血治疗预后R45A2095-1752（2012）05-0054-021.非手术治疗脑干出血岡内外普遍对脑干出血的治疗采取消极态度，较少采用直接手术干预治疗［6］,多采取保守治疗［5］。虽然保守治疗疗效有限，预后往往不容乐观，但仍被多数学者采用。对于下列情况一般不考虑手术：（1）脑干出血量少，影像资料提示无明显脑室系统受阻表现；（2）无意识障碍，或意识状态处于深昏迷者；（3）双侧瞳孔散大；（4）生命体征不平稳者等。Komiyama报道，当血肿直

3、後大于脑干横径的50%或直径>2cm时，预后不良［7］。早期积极紧急抢救，迅速解除压力，非常重要。否则随着时间的延长，周围邻近脑组织可出现坏死，这种情况对脑干的损害将是不可逆的。积极清除自由基及抗脂质氧化，从而避免细胞损害恶性循环的中心环节，减轻组织损伤和脑水肿，以减少并发症和改善预后［8］。脑干出血常导致生命体征不平稳，意识状态变化快，表现昏迷，舌根后坠，呼吸道分泌物排除不畅，误吸等导致呼吸系统疾病，因此保守治疗的关健在于维持呼吸道通畅，并调控血压、脱水、降低颅内压、预防并发症等，常用对策：（1）呼吸不规则的患者，给予相应药物治疗，冋吋呼吸道分泌物过多、合并肺

4、部感染者等情况者宜早期进行气管切开，以改善脑组织缺氧；（2）严密观察意识状态变化，监护呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，同吋注意酸碱平衡和电解质情况，预防和早期发现并发症并及吋处理；（3）中枢性高热者，可采用相应降温措施；（4）脑室系统积血者早期静滴尼莫地平预防脑血管痉挛，病情稳定后行腰椎穿刺置管等辅助治疗等。脑干出血预后与多种因素冇关，除患者本身因素外，抢救、治疗、护理等因素都会影响到患者生命。后期的高压氧、针灸治疗仍是B前较为通用的辅助治疗手段。1.手术治疗保守治疗可作为手术治疗前的紧急抢救、稳定措施。Niizuma和Suzuki［9］认为脑出血早期最初几小吋内血肿

5、呈急性膨胀状增大，血肿内的压力急剧增高，血肿挤压损伤周围组织，而出现急性脑干水肿；因此，脑干血肿手术应尽早进行。有学者认为有0.8%-3%脑出血病人不是一次性出血，而是逐步出血，出血后6h内仍有继续出血［10］。目前临床对重症脑干出血的手术治疗有：显微手术清除血肿与CT导引的立体定向手术等。国内薛振生认为［11】脑干出血的手术指征包括：（1）血肿位于中脑、脑桥及破入第四脑室；（2）血肿直径大于2cm,量大于4ml,小于15ml者，临床表现为中度&迷以上，GCS评分8分以下；（3）无高血压病史、年龄较小者，排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血；（4）充分征得家属知情同意。Fe

6、rroli等［12］认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑干血肿病例，手术治疗效果较好。但出血量大II严重损害脑干生命中枢、脑疝晚期，双侧瞳孔散人，呈病理性呼吸或呼吸停止者；年老体弱，全身主要器官功能严重障碍或衰竭者;血肿小于2ml,患者情况良好，不宜手术干预治疗。手术入路原则以：（1）手术路径最短；（2）利于清除血肿；（3）脑干损伤最小；（4）易于解除梗阻等并发症；（5）尽量避免神经功能缺失等为宜。2.1手术方法2.1.1开颅血肿清除Yanaka等认为早期手术清除血肿，可以提高患者生存率［13］。整个手术过程中根据术前影像资料，定位，术中仔细寻找出血部位，向血肿

7、方向探查，予以清除，尽量避免直接吸引脑组织。术后考虑到脑脊液循环障碍，应置脑室体外持续引流，必要吋行腰大池持续闭式引流，加速血性脑脊液的排除吸收。国内赵振宇等［14］认为开颅血肿清除手术要点：（1）开颅前可行侧脑室额角或枕角外引流术，为手术争取时间，及时降低颅压；（2）手术过程中，尽量避开功能区损伤，减少组织牵拉引起的挫伤，注意保护血管，避免术后血管痉挛发生；（3）以小号吸引器缓慢吸除血肿，手法轻柔；（4）脑干的活动性出血，以压迫止血为主，不宜电凝止血，如需电凝应使用小功率快速、精确电凝，同时冲水降温，减少热效应对脑干的损伤；（5）术中清除血肿后要保