老年血液透析患者低血压的防治及护理

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1、老年血液透析患者低血压的防治及护理冯婉娟(蚌埤市第一人民医院233000)R473.5A2095-1752(2012)22-0032-03随着医疗水平及透析技术的进步，血液透析中老年患者U益增多，而老年患者多伴有心血管疾病和糖尿病等慢性疾病，血液动力学不稳定，极易发生低血压。血液透析中的低血压(IDH)是指平均动脉压比透析前下降30mmHg(3.99kpa)以上，或收缩压降至90mmHg(11.97kpa)以下，它是血液透析中常见的并发症之一，发生率为25〜50%。［1］IDH的发生常使血液透析无法顺利进行，直接影响到患者透析充分性和生存质量，是增加患者死亡率的独立危

2、险因素［2］。因此，如何预防老年患者透析中低血压的发生，降低患者死亡风险成为一个迫切需要解决的问题，对此国内外学者做了大量的研究，现将相关研宄结果综述如下，期望能为临床工作提供有用信息。1.低血压的发病机制维持血压正常水平的三大要素为有效血容量、外围血管阻力和心输出量。血液透析过程中任一要素出现异常均可导致IDH的发生。1.1有效血容量减少1.1.1超滤过多、过快由超滤引起的有效血容量减少是导致IDH的最常见原因。王彦杰［3］等研宄发现透析中低血压的发生与超滤量及透析期间的体重增长密切相关与血流量无关。1.1.2血浆渗透压的改变在血液透析中由于尿素、肌酐等大量代谢，废

3、物通过透析器弥散清除，血浆晶体渗透压快速下降，或不恰当使用低钠透析液等，使血液中的水分从细胞外进入细胞内，导致血容量下降，引起IDH。若同时进行超滤，则形成体液的“双重丢失”效应［4］。同时研究中还发现过低的血浆白蛋白水平与过低血管再充盈率及血浆低滲透压相关。而老年患者多伴有多种慢性疾病，易出现营养不良、血浆白蛋白低下。1.1.3出血及失水患者自身血量维持受损。血液透析过程中管路破裂或穿刺针脱出或管路与穿刺针连接滑脱等情况，而又未及吋发现，引起大量失血、血压下降。老年糖尿病患者因低血糖引起恶心、呕吐、大汗等体液丢失，也可导致低血压。1.2血管扩张1.2.1透析液温度过

4、高温度过高的透析液会使血液被加热，加热的血液可以强烈刺激动、静脉使血管扩张。有研宄［5］发现随着透析的进行，患者体温平均升高0.5〜0.8°C。1.2.2膜的生物相容性生物相容性差的透析器与血液接触后，激活补体，产生一系列过敏性物质，而大量扩血管活性因子的产生导致血管急剧扩张、体液渗出等，血压进而急剧下降。1.2.3自主神经病变尤其是糖尿病老年患者并发广泛血管病变及植物神经变性。患者血管顺应性降低，神经调节功能下降，进而血压调节及反射功能下降［6】。在机体因血容量减少等因素激发交感神经反射中，也因祌经病变而出现血管收缩反应不足,因无法充分代偿、引起低血压。1.2.4血

5、液重新分配透析过程中进食会刺激迷走神经兴奋性增强，分泌人量消化液、胃液,使全身血流重新分布，导致有效血容量下降。1.2.5血管扩张剂的使用降压药中的血管扩张剂，直接扩张小动脉或小静脉，降低外周血管阻力，有IDH倾向患者透析前服药更容易发生IDHo1.2.6醋酸盐透析醋酸盐本身具有扩血管作用。同时有研究［7】发现，醋酸盐透析时显著增加ATP代谢产物腺苻，腺苷不仅具有扩血管作用，而且对心肌奋明显抑制作用。1.2.7内源性扩血管因子血液透析中各种原因导致血管内皮细胞合成一氧化氮（No）增加而产生扩血管效应。1.3心脏因素1.3.1心功能受损老年血透患者常会并多种心血管并发病

6、症，使心输出量不能随机体代谢或代偿反应的需要而相应增加。常见左心收缩/舒张功能不全，缺血性心肌病等。1.3.2心律失常各种原因的心律失常在血液透析过程中山*50%,而是否引起低血压取决心律失常严重程度。需要注意应用B受体阻滞剂导致心动过缓或由于电解质紊乱而诱发心律失常而引起的低血压。1.3.3透析液中钙离子的影响低钙透析液（钙离子浓度1.25〜1.5mmol/l）引通过对心脏的负性变力作用、降低每博输出量，同吋具有一定扩血管作用。1.4其他因素透析中低血糖，文献［6】报道，糖尿病肾病透析患者，在每个透析周期（4h）会丢失20〜30g葡萄糖，再加上使用无糖透析液更容易发

7、生低血糖、低血压等并发症。另冇研究［8】发现重度贫血患者血液透析耐受性更差，当血容量减少吋易引起低血压。左旋卡尼汀缺乏与低血压的发生有一定相关性溶血、严重感染、心包出血等也可引起低血压。1.低血压的临床表现血液透析中低血压的临床表现多种多样，应警惕低血压的早期特殊症状，如打哈欠、嗳气;、腹痛、便意、背部酸沉、精神差、声音干哑、躁热等。低血压的临床症状、恶心、呕吐、出汗、抽筋，重者出现胸闷、心悸、大汗淋漓、面色苍白、呼吸闲难，甚至出现晕厥、意识障碍等，老年患者反应差，往往低血压表现不典型或仅有单一症状，应及旱测量血压及吋处理。1.低血压的紧急处理一旦发