麻醉大讲堂125讲围术期病人抢救模拟

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1、围术期病人抢救模拟刘仁玉医生术前医学主任宾大中国麻醉合作计划主任麻醉和重症监护科宾夕法尼亚大学Perelman医学院宾大转化治疗研究所围术期与疼痛转化医学主编(http://www.itranspopmed.org)国际麻醉学院后任院长国际转化医学联盟秘书长liur@uphs.upenn.eduWeChatID:salviaD病例概述•54岁女性行腋窝淋巴结活检于前一日在门诊患者评估中心行术前评估。现病史患者患有淋巴结病需要行腋窝淋巴结活检，按照门诊患者制定计划。既往史疾病史：中度慢性肺部疾病•手术史：

2、腹股沟疝修补术•药物史：沙丁胺醇气雾剂•过敏史：青霉素和头孢唑啉•习惯：吸烟和饮酒•家族史•无麻醉并发症史病例概述•体格检查•中年女性，中等体型•体重:66Kg体温:36.8H心率:82B血压:106/60R呼吸:20•气道:正常•肺部:正常•心脏:正常•实验室检查•HCT:42WBC:16.2•术前禁食:8小时前最后一次进食。•患者与术者要求患者拒绝区域麻醉，术者预计手术时间1小时。•患者入室前给予万古霉素1g病案模拟共通抢救要点•保持冷静•立刻寻求帮助•确定抢救指挥者•适当利用咨询！•团队合作•仔细

3、考虑各方建议过敏和类过敏反应讲座概要•了解过敏反应的定义•了解过敏反应和类过敏反应的不同点/相似点。•了解双相性过敏反应。•治疗措施过敏反应：定义•过敏反应是一种因暴露于可使个体产生敏感反应的物质从而引发的具有潜在严重威胁生命性的一系列反应。•最典型的是即刻出现的由IgE介导的由肥大细胞和外周血中嗜碱性细胞释放的反应物质引发的快速全身性反应。LiebermanPL.Anaphylaxis.MedGenMed1(1),1999[formerlypublishedinMedscapePulmonaryMed

4、icineeJournal1(4),1997].Availableat:http://www.medscape.com/viewarticle/408706.AccessedJuly8,2005.类过敏反应•类过敏反应:无IgE介导，有同样的病理生理改变和潜在严重性。-ASA–造影剂–一些药物反应•同过敏反应采用同样的治疗措施过敏源围术期与过敏反应相关的常见药物乳胶围术期与类过敏反应相关的常见药物过敏反应的特征•常常在暴露于致敏物质后几分钟内发生，常累及两个以上的系统器官•鲜红色皮疹-"砖红色",常遍及

5、全身•荨麻疹•喘息/呼吸困难•面部和上呼吸道肿胀•低血压•免疫介导反应•75%的患者死于支气管痉挛过敏反应最常见的症状和体征表现百分比荨麻疹/血管神经性水肿88上呼吸道水肿56呼吸困难/喘息47潮红46低血压33胃肠道反应30TangAW.AmFamPhysician2003过敏反应的病程演变过敏反应的类型•单相性–症状在治疗后数小时内缓解•双相性–症状在治疗后缓解，但在1~72小时后再次出现（通常1~3小时）•迁延性–症状治疗后无缓解，并且可持续超过24小时以上。Lieberman,2004单相性过敏

6、反应双相性过敏反应•双相性过敏反应发生率1~20%，常常以首发症状后出现1~8小时的无症状期为特征，但无症状期可持续超过24小时，因此可能需要在ICU观察48小时•对双相性过敏反应无可预测的特征（年龄，性别）•此类患者可能需要额外使用肾上腺素双相性过敏反应的临床影响•尽管所报道的事件和严重双相性过敏反应有矛盾之处，但这确实客观存在。•治疗时需要考虑的情况:–观察期–按指南执行–为门诊患者开取肾上腺素备用迁延性过敏反应/致命性过敏反应致命性过敏反应常和下列因素有关•从首发症状出现到实施治疗出现延误•有害治

7、疗事件•哮喘病史•然而，大多数致命性过敏反应是无法预知的–严重过敏反应恢复后进行合适的管理，或许能防止致命性的复发Pumphrey,CurrOpinAllergyClinImmunol2004;Sampsonetal,NEnglJMed,1992;Pumphrey,ClinExpAllergy,2000过敏反应的治疗治疗目标•保持血流动力学稳定•纠正动脉低氧血症•补充血容量•抑制血管活性物质的进一步释放过敏反应的治疗•尽快行气管插管（控制气道）•容量!-常需快速输注1~4L液体•肾上腺素(初始剂量10-

8、100mcgIV)•抗组胺:苯海拉明(初始剂量50-100mgIV)以减轻组胺反应•处理支气管痉挛:沙丁胺醇气雾剂(初始剂量10puffsperETT)•去氧肾上腺素(初始剂量25-100mcgIV)-α肾上腺素能作用能提升血压•皮质激素•其他支持治疗肾上腺素•是用于治疗全身性过敏反应最重要的常规药物。•无严格的禁忌症–(包括对偏亚硫酸氢盐敏感者).•解除气道水肿和痉挛,减轻/停止血管活性介导物质的释放–(如：组胺等.),•强大的心脏变力和