心脏双支传导阻滞病人围术期麻醉处理

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1、心脏双支传导阻滞病人围术期的麻醉处理贵阳医学院附属医院麻醉科莫怀忠安裕文姚茵陈惠目的：本文回顾性总结我院近5年41例双支阻滞病人的围术期处理，以探讨双支阻滞患者围术期安置临时起搏器的指征。资料与方法：一般资料：术前心脏双支传导阻滞病人41例，＞60岁的老年人28例，占70%。伴高血压、冠心病、糖尿病者28例，全组无一例有黑朦、晕厥、心衰史。拟行各类大中小手术。麻醉方法：颈丛1例，硬膜外4例，其余病人均为气管插管全身麻醉，术中加强监测、维持呼吸循环功能的稳定。束支阻滞情况：41例中右束支＋左前分支31例；右束支＋左后分支1例；完全性左束支阻滞9例，除

2、一例特殊病人外，余40例分为2组，术前常规预置起搏器组（P组）和未置起搏器组（N组）。P组25例，N组15例。P组病人均不能提供明确的双支阻滞病史，系入院后经心电图诊断。25例分别有前述至少一种心脑血管合并症的临床表现或体能测评低下或拟行难以确保术中循环功能稳定的高风险手术。N组病人围术期不预置起搏器，15例中5例术前ECG提示有明确的双束支阻滞病史1年以上；8例病人采用食道心房起搏(TEAP)测评房室传导功能，以大于120bpm频率起搏均能1：1下传，表明房室传导功能正常；4例运动后经心电图记录证实窦性心律可快达120bpm以上。N组15例病史中

3、无任何心脑血管合并症更无黑朦和晕厥史，且体能测评均>4MET。观察麻醉手术期间是否发生房室传导阻滞，起搏器的工作状况和心动过缓时阿托品的治疗效果结果：一例特殊病人原为左前分支阻滞近期内突然表现为完全性左束支传导阻滞，暂缓麻醉和手术，抢救无效短期内死亡；40例双支阻滞麻醉手术经过顺利，术中发生低血压和心动过缓时均对药物治疗有效，无一例发展为完全性房室传导阻滞。讨论：传导阻滞病人的麻醉处理关键就在于术前对其原发或潜在性心脏病风险的评估及是否予置临时起搏器。临床上右束支+左前分支最为常见，对部份存在双支阻滞的病人，心电图上出现完全性束支阻滞图形，并不意味

4、该侧束支就完全不能传导激动，因双束支传导时间可相差0.04-0.06s,束支传导较慢侧心室就被传导较快侧束支逆传的激动所除极而产生传导较慢侧束支阻滞图形。正因为如此，此类病人中某些是不需要安装起搏器的。但又值得高度重视的是大多双支阻滞者术前一般存在缺血性心脏病变，如本组病人多数为老年高血压冠心病者。居于双支阻滞者的病理基础，因此麻醉前其风险评估首先还必须慎重排除近期发生的急性病例，尤其是左束支由左冠状动脉进行血供，急性发生的完全性左束支阻滞（LBBB）往往提示有较广泛的心肌缺血或严重损害，均需要通过临床表现及实验室检查如血CK－MB及心肌钙蛋白,心

5、脏超声心动图等慎重排查心肌的严重病变。围术期大量因素可能使不完全心脏阻滞发展为完全性心脏阻滞，但由双支阻滞发展为完全性AVB速度很慢甚至罕见,也未见麻醉手术期间因麻醉或/和手术的影响而急性进展为III度AVB的报导。本组围术期也无一例发展为完全性AVB，我们认为对术前双支传导阻滞的病人在排除急性病例后不必常规安置临时起搏器。具体情况应通过详询病史、临床表现、体能评估、测评房室传导功能并参考手术风险分类综合分析决定，不予置临时起搏器者应符合如下条件：1..无双支阻滞引起的相关血液动力学障碍症状特别是无黑朦和晕厥等表现且体能评估良好；2.有确切的慢性双

6、支阻滞病史、情况稳定，或3.经ECG证实或TEAP确认心率在120bpm以上时房室传导功能正常者。当然对未予置起搏器的双支阻滞病人麻醉前作好适当的药物和临时起搏设备准备是必要的。同时我们体会TEAP评价房室传导功能有量化效果且简单易行，尤其适用于不能用体能或运动试验进行评估的老年缺血性心脏病患者。至于围术期对I度AVB伴双支或左束支阻滞者文献有所争议，为保险起见P组中我们所遇并I度AVB的2例均予置了起搏器。心脏双支传导阻滞的病人围术期有发生严重过缓型心律失常的顾忌，常预防性安置临时起搏器。尽管有大量资料评价心脏病患者非心脏手术的围术期危险，但对术

7、前存在传导系统异常病人围术期的麻醉处理及并发症报道极少，对束支传导阻滞病人实施临时起搏的指征也没有广泛达成共识。本文回顾性总结我院近5年41例双支阻滞病人的围术期处理，以探讨双支阻滞患者围术期安置临时起搏器的指征。资料与方法一般资料术前心脏双支传导阻滞病人41例，男23例、女18例，年龄26~82岁，＞60岁的老年人28例，占70%。原发的心血管病为F4心脏直视矫正术后20年1例、高血压3例、冠心病9例、高血压并冠心病11例、糖尿病并冠心病5例、其余病例均无明确心血管疾病史。既往史中患高血压治疗效果满意者8例，余病例未经正规治疗或疗效不满意于术前一

8、周内调控血压达正常，其中2例有脑梗塞史；患冠心病者心绞痛史明确者3例、否认胸闷不适者4例余病例心绞痛均不典型；体能测评除2