换发《药品经营许可证》申请审批表

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1、附表四：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　换发《药品经营许可证》申请审批表企业名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　企业法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　企业负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日组织审查部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填　表　说　明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。二、非企业法人单位填写企业负责人。三、年销售额填上一年度数据。四、本表所列各项内容

2、填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称企业注册地址年销售额　　　　　万元法人代表学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限企业负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限质量管理机构负责人学历是否为执业药师或从业药师职称从事药品经营管理年限联系人联系电话传真号码经济性质国有　□　　股份制　□　　　民营　□　　中外合资　□　　外商独资　□经营范围中药材　□　　　　中

3、成药　□　　　中药饮片　□　　　　化学药制剂　□　抗生素制剂　□　　生化药品　□　　　生物制品　□企业经营方式　零售　　仓储情况总占地面积：建筑面积：　　　　　　其中阴凉库：　　　常温库：　　　　　冷库：仓库地址：租赁　□　自建（购）□设施设备情况计算机网络：仓储：验收养护：审批意见审查意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查及诚信情况提出意见）签名：　　　　　　　年　　月　　日审核意见（结合日常抽查及日常监督情况或根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见）：签名：　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　复核意见

4、(根据跟踪检查、专项检查以及诚信情况提出意见)签名：　　　　　　　年　　月　　日审批意见签名：　　　　　　　年　　月　　日许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式　　　零售　经营范围中药材□　　　中成药□　　　中药饮片□　　　化学药制剂□　抗生素制剂□　生化药品□　　生物制品□仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自　　　　　年　　月　　日至　　　　　年　　月　　日