药品经营许可证换发申请表

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附件1：受理编号：药品经营许可证换发申请表企业名称：（盖章）填报日期：年月日联系人：联系电话：山东省食品药品监督管理局制----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方填报说明一、本表由持证企业填报，非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。二、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。三、填

2、写内容应准确、完整，不得涂改。四、人员明细填写不下可另加附页。五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方表1：换证企业基本情况企业名称青岛经济技术开发区博祥大药房隶属单位无注册地址青岛经济技术开发区长江东路C段25号网点仓库地址经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素制剂法定代表人职务技术职称及学历企业负责人薛忠诚职务企业负责人技术职称及学历高中质量

3、负责人迟志超职务质量负责人技术职称、执业药师及学历本科/执业中药师质量管理机构负责人迟志超从事药品经营管理工作年限15执业药师及技术职称是联系人薛忠诚电话13396391511邮政编码266520人员情况职工总数从事质量管理、验收养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师321企业负责人员、药师以上人员明细姓名职务职称学历是否执业药师身份证号码薛忠诚　企业负责人无高中否370211197301011027迟志超驻店药师执业中药师大本是230202196311221016仓库面积（平方米）总建筑面积常温库阴凉库冷库验收养护室设施设备仓储设施设备验收养护仪

4、器设备计算机（台）1配备总量购进记录用入库验收用销售记录用√----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方出库复核用----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方表2：转报与现场检查情况市局或县局转报意见县级局是否建议对该企业（零售、连锁）进行

5、现场检查是　□否　□市级局是否建议对该企业（批发）进行现场检查是　□否　□年月日检查人员所在单位姓名（签字）检查项目陪同检查人员所在单位姓名职务检查情况及结论检查组长签字：年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方表3：审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见经办人：年月日审批意见审批：年月日（公章）核准许可事项的内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负责人）企业质量负责人

6、经营方式经营范围许可证编号许可证流水号----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方许可证有效期自：年月日至年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附件2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:青岛经济技术开发区钱塘江博祥大药房

7、填表日期:2010年9月6日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门1薛忠诚经理高中2迟志超质量负责人大本药学是执业中药师注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附件3：企业验收养护人员情况表