换发《药品经营许可证》申请表

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1、换发《药品经营许可证》申请表*申请事项*申请人/单位*所属行政区*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件和QQ号原《药品经营许可证》证号：敬告1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。3、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。4、材料复印件均应由有关责任人签注“与原件一致”并签名，加盖单位公章。5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。6、申请人提交的文件、证件应当

2、整洁，不得涂改。7、表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。填写日期年月日湖南省常德市食品药品监督管理局制表一：申请报告申请人（单位）自我保证性声明我个人（单位）保证本申请表所申报的内容和所附资料真实合法，并愿意承担由此带来的法律责任。签名（盖章）：年月日表二：药品零售企业的基本情况企业名称注册地址所在地：□城区□乡镇□农村仓库地址经济性质投资总额万元隶属单位法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化

3、学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□营业场所面积（实际使用面积）营业用面积平方米；周转仓用面积平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量电脑空调冷藏柜货贺柜台温湿度计灭火器鼠夹戥秤从业人员情况总数：人，其中药学技术人员人，执业药师人。序号姓名职务或岗位学历职称技术证书编号表三：药品经营质量管理制度目录：药品质量管理组织、机构的设置与职能框图：表四：现场检查记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目 组长：  组员：  组员： 检查情况及结论：依据《湖南省药品零售企业验收标准(修订)》 □基本符合

4、换证标准，给予换发《药品经营许可证》。□限期整改，请于前将整改报告上交至。□不符合换证标准，建议不予换证。 检查组长签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日企业意见及签名：