外阴宫颈疾病阴道镜下表现及诊治

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1、外阴宫颈疾病阴道镜下表现及诊治十二月份在门诊轮转，因生殖内分泌与外阴宫颈疾病有自己的特点，大部分时间花在这两方面。其中外阴宫颈疾病需结合阴道镜表现，不是单纯理论知识丰富能够解决的，因此花了几乎一半的时间在这方面。老师们都很好，讲解耐心，特别是冯余宽老师，很热心，下面就这一段时间学习的体会与大家交流、共享。因多是根据临床上笔记整理，有些内容比较杂乱，不太系统；因担心病毒，医院阴道镜连接电脑上的图片不让拷贝，只好拿相机翻拍，效果不是很理想，望谅解。外阴营养不良：表现为反复出现的外阴痒，白带检查又无确切病原体，查体可见局部粗糙。处理：鱼肝油，倍他米松软膏，丙酸睾丸酮软膏外用。无明显原因阴道痛：多与

2、子宫内膜异位症或腺肌症有关，查体时注意子宫及附件有无压痛，可以做理疗。外阴痛：可做理疗，效果较阴道痛要好。外阴上皮内瘤变（VIN）：单纯阴道镜下并不明显，涂醋酸后变为均匀的淡白色，注意，因不像宫颈上皮那样肿胀明显，涂醋酸的时间明显延长，约1.5分钟以上。下面一张是涂醋酸后的表现，箭头指向为病变区，病检报告示VINIII：宫颈病变的三阶梯检查：TCT或TBS系统（细胞学），阴道镜，阴道镜下活检。下面介绍细胞学与宫颈病理改变的关系。TBS系统（TheBethessdasystem)提供了描述性细胞学诊断报告，主要分为三大类1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM）（1）病原体，如滴虫、霉菌等（

3、2）非瘤变发现反应性细胞改变：与炎症有关或放疗有关，与IUD有关（AGC样、HSIL样）例如慢性宫颈炎：TCT呈细胞炎症性改变；阴道镜下涂醋后可见柱状上皮水肿，但消退很快；宫颈活检提示慢性宫颈炎。单纯宫颈糜烂，无症状不需治疗。如有白带多、有异味等，病变表浅者可激光治疗；合并宫颈肥大明显、纳氏囊肿多，可行LEEP刀术，术后愈合过程中颈管收缩肥大可明显减轻。子宫切除后的腺细胞萎缩：儿童、绝经期、产后2.鳞状上皮细胞异常（1）、ASC：非典型鳞状上皮细胞（AtypicalSquamousCells)（2）、ASC-US（意义不明确的非典型鳞状上皮细胞）：诊断HPV感染但证据不足、角化不良细胞、与萎

4、缩有关的ASC、非典型化生细胞等。它提示的宫颈病变，从炎症到癌症，一切皆有可能，不排除高度或高级别CIN病变。多与其它因素干扰有关，如炎症或感染，有异常者不超过10%。处理方案：五种可选，查HPV分型（如阳性阴道镜，阴性随访），阴道镜检查，HPV分型+阴道镜检查，阴道镜下活检，随访（半年复查细胞学，直到阴性）。（3）、ASC-H：重度非典型化生细胞等，尚不能诊断HSIL（4）、低度鳞状上皮内病变（LSIL)：LSIL与CINⅠ也和轻度非典型增生含义一致；HPV感染包括在LSIL中（5）、高度鳞状上皮内病变（HSIL)：HSIL与CINⅡ、CINⅢ含义一致，也和中度、重度非典型及原位癌一致（6

5、）、鳞状细胞癌：包括非角化型鳞癌、角化型鳞癌、小细胞型鳞癌细胞学提示Ascus-H与HSIL，多提示宫颈高级别病变，建议行阴道镜检查。阴道镜阴性，最好行活检；活检阴性，最好行锥切或LEEP刀，排除颈管病变；仍阴性，长期随访。3.非典型腺上皮细胞（AtyicailGlandularCell-AGC)包括：非典型型子宫颈管细胞（AEC）和非典型子宫内膜细胞（AEM)，划分为不需要详细说明（NOS）和倾向瘤变。颈管原位腺癌、腺癌（颈管、宫内膜）阴道镜已成为诊治宫颈病变的常用手段，近些年发展很快，但哪些病人需要做阴道镜呢？临床医师经常面临这个问题。宫颈病变阴道镜检查指征：（1）持续性的轻度细胞学异常

6、：ASCUS（2）细胞学指示为CIN或宫颈癌（3）细胞学检查为阴性，但肉眼观察疑癌者（4）接触性出血，宫颈糜烂久治不愈（5）肉眼或放大镜下醋酸试验阳性（6）肉眼碘试验不着色（7）高危型HPV感染但阴道镜不是放大镜，它主要是更仔细观察宫颈涂醋酸及碘液后的表现。很多医院只是把它当做放大镜，拍一下无意义的图片，曲解了阴道镜检查的本意。首先需要识别：(1)鳞状上皮,(2)柱状上皮,(3)鳞柱交界,(4)转化区.当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什么?转化区！转化区，又称移行带（transformationzone,简称TZ），是子宫颈柱状上皮已被和/或正在被新的化生鳞状上皮所替代的区域，位于

7、原始鳞－柱交界部和生理鳞－柱交界部之间，90%以上的宫颈癌发生于此处，是阴道镜检查的主要的和重要的部位。因鳞状上皮化生处于动态变化中，临床上转化区有时并不容易确定。宫颈腺囊肿是新生的鳞状上皮堵塞腺管开口形成，因此可作为辨认转化区的一个标志，最外侧的腺管开口就相当于转化区的边缘。1、正常阴道镜图像原始鳞状上皮：光滑呈粉红色。醋酸白试验不变色，碘试验棕褐色或黑色柱状上皮：颈管内的柱状上皮外移，取代宫颈阴道部的鳞状