86.)临床药师融入治疗团队的体会与经验

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1、内分泌科临床药师参与临床治疗的经验与体会石卫峰（上海市交通大学附属第一人民医院药剂科，上海市，200080）摘要本文主要通过介绍临床药师参与临床治疗中的典型的病例，谈临床药师开展临床药学工作，提供药学服务的关键点，包括必须明确定位，与医生建立和谐关系，必须关注药物的有效性、安全性等问题，发挥药学专业优势，当好用药参谋，必须直面患者，积极开展用药指导或用药教育，提高患者的用药依从性。这样才能提高自身的工作能力，发挥好临床药师应有的作用，得到医护人员及患者的认可和信任。关键词临床药学，临床药师，药学服务

2、，内分泌科临床药学在美国等发达国家已有几十年的发展历史，形成了相对比较完备的体系，临床药师充分参与到临床药物治疗的过程中，成为保障病患安全、合理、经济用药的一股不可忽视的力量。在我国，临床药师工作近年得到了相当的重视，卫生部先后发文要求医疗机构开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务[1]。笔者有幸作为一名专职的内分泌科临床药师，积极参与到临床药物治疗过程中，本文主要通过具体的病例就如何更好的融入治疗团队来谈谈个人的经验与体会。1.明确定位和谐

3、关系要融入治疗团队必须对自身有清晰的定位，明确临床药师是治疗团队中的一员，主要的工作任务是对临床药物治疗中的问题或潜在风险向医生适时地提出建议或提醒，解答医生、护士或患者的药物方面的咨询，对重点患者开展用药指导等。因为临床药师主要打交道的医生是主治医师和住院医师，因此初到临床科室时，可以先主动向主治医师介绍自己的工作职责，表明并非是来“指导”用药或是给医生的用药“找错”，而是希望从药学的视角来提出一些用药建议供医生参考，使患者的药物治疗更安全、更有效。通过主动地介绍，消除医生对临床药师可能怀有的不解

4、，怀疑甚至是抵触情绪，这样可以与医生建立和谐的关系，便于工作的进一步开展。由于住院医师的流动性比较大，因此一般在平时的查房等工作过程中向其介绍临床药师的工作职责。2.关注药物发挥优势要融入治疗团队必须找准开展临床药学工作的切入点，笔者认为临床药师需要重点关注药物的禁忌症、药物相互作用、药物不良反应、用药注意事项等方面的内容，发挥临床药师的专业优势，为医生临床用药做好参谋，从而降低患者的用药风险，提高药物治疗的有效性。2.1在临床工作中，患者的用药安全必须放在第一位，这就要求临床药师掌握常用药物的禁忌

5、症及各种慎用的情况，以便在需要时对的药物使用给出建议，提高患者的用药安全性。病例一：患者，男性，61岁，糖尿病病史1年，既往有痛风病史，因血糖控制不佳2周收入内分泌科，入院诊断为2型糖尿病、高血压病。入院后予盐酸二甲双胍片和苯磺酸氨氯地平片治疗，实验室检查见血尿酸658umol/L，超声提示肾结石，主治医师查房时拟给予立加利仙治疗高尿酸血症，向临床药师询问肾结石的患者是否可以使用立加利仙。临床药师回答立加利仙说明书中记载的禁忌症包括对立加利仙过敏者，中至重度肾功能损害者及患有肾结石的患者，孕妇、有可

6、能怀孕妇女以及哺乳期妇女。立加利仙主要抑制肾小管对尿酸的重吸收来促进尿酸排泄，然而尿尿酸增多是原发性高尿酸血症患者形成结石的危险因素之一，因此，该患者不适合使用立加利仙，建议选择抑制尿酸合成的药物如别嘌醇。医师采纳临床药师意见，选用别嘌醇片和碳酸氢钠片。病例二：患者，男性，71岁，2型糖尿病病史18年，合并有高血压、混合性高脂血症、风湿性多发性肌痛症、动脉粥样硬化症，近期血糖控制不佳入院。入院后予降糖、降压、调脂等治疗，其中调脂药物辛伐他汀是首次使用。临床药师在查房后提醒主治医师该患者患风湿性多发性

7、肌痛症，辛伐他汀与其他HMG-CoA还原酶抑制剂一样，偶尔会引起肌病，虽然其说明书中没有像阿托伐他汀一样将肌病列为禁忌，但是需要密切关注患者肌痛的情况，定期随访肌酸磷酸激酶。医师考虑后慎重起见还是停用了辛伐他汀。2.2在临床工作中，经常会遇到因患多种疾病而需要服用多种药物的患者，这就需要临床药师对药物之间是否存在相互作用进行审核，以便及时发现对治疗不利的相互作用，及时进行干预，避免不良后果。病例三：患者，女性，75岁，因血糖控制不佳入院，入院诊断为2型糖尿病、高血压。入院后予血糖监测、降糖、降压等治

8、疗，完善检查后补充诊断亚临床甲减和骨量减少，先后给予左甲状腺素钠片每日25ug口服、骨化三醇软胶囊和碳酸钙D3片每日各一粒治疗。临床药师发现患者左甲状腺素钠片和碳酸钙D3片的服药时间都是在早晨的，想到前者的说明书中提及含铝药物、含铁药物及碳酸钙可能与左甲状腺素钠片存在药物相互作用，服药时间需要错开至少2小时以上。进一步查阅资料[2]后填写了“临床药学用药建议记录单”交给主治医师，告知其在低PH环境下（胃中），左甲状腺素钠片被碳酸钙吸附，从而减少左甲状腺素钠片的吸收，降