临床药师参与药物治疗团队的实践与体会

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1、临床药师参与药物治疗团队的实践与体会张晋萍1梁培1葛卫红1戴令娟2(1、南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，2、南京大学医学院附属南京鼓楼医院呼吸科，江苏南京210008)【摘要】目的：探讨临床药师参与药物治疗团队的工作模式。方法：分析呼吸科临床治疗团队的特点，药师找准切入点，通过开展医嘱审核、患者入院用药调查、患者用药教育、护士用药指导等工作，逐步获得临床认可。结果：药师通过参与临床药物治疗工作，促进了临床合理用药，提高患者药物治疗效果。结论：药师通过多角度参与医疗工作，逐步融入医疗团队，发挥了药师的作用。【关键词】临床药师；药物治疗；药学服务；工作

2、模式为促进临床合理用药，提高医疗质量和药物治疗水平，充分发挥药师保护患者用药权益的作用，卫生部于2002年1月提出要逐步建立临床药师制，2005年和2007年又先后启动了“临床药师培训试点”和“临床药师制试点”工作。我院是卫生部临床药师培训基地2—，也是临床约师制试点单位Z-O目而，我院在呼吸、内分泌、心胸外科等科室开展了临床药师制试点。但如何融入临床治疗团队,没有现成的经验可循。经过不断探索，才逐渐找到适合门己的工作模式。现介绍临床药师参与呼吸科药物治疗团队的实践经验。与外科不同，呼吸科属内科科室，医师对于抗感染药物、呼吸科专科用药相当熟悉，临床药师若

3、想在呼吸科指导医师如何使用上述药物，目前还是不具备水平的。但约师可以开展其他系统的用药指导工作，如心血管系统、消化系统用纱等。通过审核医嘱，发现潜在的临床不合理用药，与医师进行有效的沟通，还是可以有一番作为的。医嘱审核我院医师工作站嵌入了合理用歌j软件系统(PrescriptionAutomaticScreeningSystem,PASS系统)。PASS系统可提供实时临床药物治疗过程中药物Z间的体外配伍禁忌、体内相互作用、禁忌症等警示信息，是一种快速查询科室用药情况的辅助工具。通过医师工作站，可全面了解呼吸科住院患者的用跖情况。临床药师利用PASS系统审

4、核医嘱，对于审核结果，可出现不同颜色的警示灯，若出现黑1［作者简介］张晋萍(1973-),女，副主任药师,从事临床药学工作。电话:13851837337,E-mail：zip165@yahoo.com.cn灯表示绝对禁止，红灯表示高度警示，黄灯表示一般注意，而绿灯则表示用纱安全。医嘱审核中常出现红灯，临床药师须分析是否具有临床意义。由于PASS系统的更新常滞后于药品说明书的更改，故在药物的用法用量问题上常出现红灯。当患者用跖品种较多时，PASS常提示存在配伍问题，若上述约物不从同一途径给药，就不一定存在有临床意义的配伍问题。但对于有临床意义的药物相互作用

5、，如头抱曲松与含钙制剂同瓶静滴问题等，临床药师及时告知医师，更改医嘱。案例1：患者，男性，70岁，因“咳嗽、咳痰、发热3天"入院。入院诊断：右侧肺炎、高血压、2型糖來病、不稳定型心绞痛、脑梗死、甲状腺功能亢进、神经源性膀胱炎。入院后，予抗感染、化痰、平喘、降糖、降压等治疗。入院后，患者反映大便次数增多，为稀便，予培菲康、黄连素、思密达等药物治疗。询问患者，入院前即有大便次数增多。患者患糖丿求病、甲亢多年，甲亢本身即有腹泻这一症状，患者也可能因糖丿求病胃肠神经病变而发生腹泻。但患者木次入院前后，使用广谱抗菌药物已达十口，因此腹泻也可能与使用抗生素有关。纱师

6、审核医嘱后分析，患者所用三种止泻、调节肠道菌群药物之间存在相互作用。培菲康为双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、粪链球菌的复方制剂，三种菌均为活菌；黄连素为抑菌剂，对G+、G■菌均有抑菌作用；思密达为正八面体蒙脱石，对细菌、病毒有吸附作用。此三种药物同时服用，有益活菌被抑制或吸附后排出体外，对患者的稀便无改善作用。患者用药3天后，仍一日多次稀便。约师建议，停用黄连素和培菲康，保留思密达。医师采纳药师建议，治疗4犬后，患者诉腹泻次数减少。通过药师审核，提高了医师对合理用药的重视程度，并促进了药师与医师Z间的交流。审查治疗药物监测情况我院多年來对一些治疗指数低、毒副作用

7、大的药物实行治疗药物监测。氨茶碱、力-古霉素等药物是呼吸科患者常用药，需要根据血药浓度调整剂量。进修、实习医师常疏于监测血药浓度。临床约师在参加医疗杳房时，对临床用约超过5d而未进行监测的病例进行提醒，以提高医师对该工作的理解和认识。通过监测氨茶碱血药浓度，发现浓度过低，从而增加给药次数，纠正了“一天一次”导致的用量不足问题。对于监测肾功能不全患者万占霉素的血药浓度，调整其用量，保证了患者用药的安全有效。案例2：患者，男性，76岁，I大1“咳嗽、咳痰、气喘2天"入院。入院诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、II型呼吸衰竭。入院后，

8、予抗感染、化痰、平喘、降糖、降压等治疗。其中，平喘药物选择氨茶碱0.25g静滴q