城市社区家庭医生式服务工作方案

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1、城市社区家庭医生式服务工作方案DD城市社区家庭医生式服务工作方案（试行）　　一、工作目标　　通过推行家庭医生式服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭健康医生团队为主体，以社区居民为中心，为广大居民提供主动、连续、综合、个性化、有效的基本医疗和公共卫生服务，引导社区居民合理就医，养成健康生活习惯，不断提高社区居民健康素养和健康水平，真正承担起居民健康守门人的职责。　　二、工作原则　　（一）充分告知。在辖区社区居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，在每个小区、门栋设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生（家庭健康

2、医生）的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生（家庭健康医生）。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。　　（二）突出重点。根据服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。　　（三）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，按照约定内容开展家庭医生式服务。　　（四）规范服务。根据《

3、国家基本公共卫生服务规范（2011版）》、卫生部门各项专业技术服务规范和诊疗常规的要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。　　（五）强化考核。、港南区卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心的绩效考核，并定期进行工作督导。各社区卫生服务机构负责本机构家庭医生（家庭健康医生）的监督和管理，把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。根据社区卫生服务的工作要求，将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构

4、、团队及个人的考核内容。　　三、工作模式　　（一）家庭医生团队－社区居民模式。即由社区卫生服务机构的社区（全科）医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，具体人员数量由各社区服务机构结合实际确定。家庭医生服务团队与社区居民签约服务，原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。　　（二）全科医学团队－家庭健康医生－社区居民模式。即社区卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康医生职责，与社区居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对社区卫生服务的落实进行管理和督促，由社区卫生服务中心

5、成立全科医学团队作为支撑，与家庭健康医生共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。每名家庭健康医生服务不超过200户，人数在600人左右。　　原则上以具有执业医师资格、经过省级全科医学岗位培训的社区医生为主。允许居民在所属社区卫生服务机构范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个家庭医生（家庭健康医生）。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生（家庭健康医生）并签字确认，不提出解约视为自动续约。签约以长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及辖区接受

6、基本公共卫生服务的社区居民为主要服务对象。在初期阶段，服务范围是辖区患有慢性疾病人群，规范管理的高血压、糖尿病人群，接受医疗保健服务的老年人、儿童、妇女以及残疾人家庭或居民等，逐步覆盖至社区全人群。　　四、工作内容　　家庭健康医生是全科服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，应依托全科服务团队，全方位、多层次、高质量地向签约居民提供公平、可及的社区卫生服务。　　（一）以其服务区域内的社区诊断为依据，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点对象，按照国家、自治区和地方有关要求，提供相应的基本

7、公共卫生服务和基本医疗服务。　　（二）以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢性病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。　　（三）建立社区卫生服务机构与城市公立医院之间长期稳定的分工协作机制，每个社区卫生服务中心与1-2家公立医院建立对口协作关系，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并积极探索建立社区首诊制度。　　（四）对于行动不便、确有需要的签约居民，

8、家庭健康医生应上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、咨询、预约服务和家庭康复指导等服务，并根据社区居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。　　五、工作形式　　家庭健康医生在社