xx社区卫生家庭医生式服务工作方案

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1、Xx社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方：乡镇卫生院（社区中心）乙方（家庭成员代表）：家庭电话：住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员：联系方式（手机）：固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方:服务项目：成员1:服务项目：成员2:服务项目：成员3:服务项目：成员4:服务项目：成员5:服务项目：成员6:服务项目：成员7:服务项目：服务项目签约居民可享受《国家基本公共卫生服务规范（

2、2011版）》所规定的基本公共卫生服务项目和基层医疗卫生机构所能提供的基本医疗服务，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务、上门服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、健康信息早知道。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3、分类服务我主动。根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4、贴心服务我

3、上门。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5、慢病用药可优惠。对于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病患者可按医疗保险的有关要求进行核销。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）：乙方：年

4、月日年月日解约时间：解约原因：甲方确认：乙方确认：