2011xxx社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案

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1、社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案　　为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》(京卫基层字〔2010〕25号)文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格

2、局的形成。二、工作原则　　(一)充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。　　(二)全面覆盖。到2012年底，家庭医生式服务模式在本辖区范围内全面普及。　　(三)突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。　　(四)自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》(附件1)，开展家庭医生式服

3、务。　　(五)规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。　　(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对各社区团队及个人的考核内容。三、工作目标4(一)2011年，在我中心及下设6个社区站全面启动家庭医生式服务工作，家庭医生式服务制度覆盖辖区所有的村庄及功能单位。(二)2012年底，辖区内所有家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配置和

4、服务方式　本社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队9个，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。　　允许居民在本社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容　　签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共

5、卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：　(一)“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。　(二)“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。　(三)“分类服务我主动”——

6、根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4(四)“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。(五)“慢病用药可优惠”-对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。　　以上5类服务为基本服务项目，不收取费用，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。六、工作步骤(一)2011年4-5月，中心及6个社区站启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。实现家庭医生式服务制度覆盖

7、辖区50%的社区街道。同时试点团队对有需求的家庭进行签约和提供相应的服务。(二)2011年6-10月，继续宣传并实现家庭医生式服务制度覆盖100%的社区街道。(三)2011年11月上报社管工作总结，同时接受上级部门考核检查。七、服务流程　　(一)宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。　　(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择

8、具体所需的服务项目。原则上为一年一签。　　(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。　　(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，