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1、术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用第15卷第15期2007年8月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChin..—a—Vo1.15,No.15Aug.2007术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用陈志军综述邱勇审校(南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科,南京210008)中图分类号:R687文献标志码:A文章编号:1005—8478(2007)15—1155—03脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症,其中运动功能损害尤其瘫痪给患者,家庭及社会带来严重危害.随着脊柱内固定机械的广泛应用,术后神经并发症发生
2、率逐年增加.大规模调查研究"表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为0.46%,脊柱侧弯矫形术中为0.25～3.2%.因此有效的术中脊髓监护十分有必要.一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害(包括运动和感觉),并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害.因此术中监测必须对神经损害很敏感,且对预测术后神经后遗症的特异性高.下面就目前的术中脊髓监测方法进行回顾.1唤醒试验(tllestagmrawake—uptest)1973年,Vauzelle等首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能.唤醒试验反应运动功能的特异性较
3、高,结果阳性,则说明总体运动功能完整,所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准.唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备,但操作时需麻醉师的密切配合,延长了手术时间,同时不宜用于有神经肌肉病变,肌力弱的病人,也不宜用于不合作的病人,小孩,精神病人等.另外,降低麻醉水平有使病人脱管,扰乱手术台及增加病人痛苦等不足.由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验,故它不能及时发现术中损害.2踝阵挛试验{theclonustest)Happfeld等"早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测.踝阵挛反射主要是由S.神经控制的脊髓牵张
4、反射.踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损,脊髓功能正常.踝阵挛试验操作虽简单,但它只能在很短的时间窗内偶然引出,重复性差.踝阵挛阳性说明脊髓功能正常,但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损.踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损,也可能是麻醉水平过浅的表现.因此,踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测.3体感诱发电位(somatosensoryevokedpotentials.SEP)早在2O世纪5O年代,体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究.体感诱发电位测定是通过特定的神经电生理仪器,采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支,在作
5、者简介:陈志军(1982一),男,医学博士,研究方向:脊柱外科,(电子信箱)chenrllijun2000@nju.org.cn近端周围神经,脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法.文献报道",SEP术中记录变异性较大,与许多非手术因素有关,比如麻醉程度,肌肉松弛度,平均动脉压,温度等因素有关.Strahm等认为,通过全静脉麻醉(TIVA)及计算机目标控制输液(TCI),麻醉等因素对SEP的影响是可以预测的,这样使得术中监测更稳定可靠.术中SEP监测主要观测指标为潜伏期和波幅.为了及时发现异常的SEP改变,基准值和警
6、戒标准十分重要.文献报道,基准值最好选用脊柱暴露完全时.警戒标准的选择应该符合高真阳性率和低假阴性率,它必须将正常的干扰和病理改变之间的差异敏感地区分开来.现在一致认为,波幅下降超过50%和(或)潜伏期延长超过10%是警戒标准.但York报道潜伏期延长10%和波幅下降超过50%术后不一定发生神经并发症,认为波幅下降超过50%过于敏感,假阳性率较高,推荐60%作为警戒标准.Yong和Sakatani【6也认为10/50标准不妥当,判断标准应加上改变的持续时间,SEP改变持续10min以上提示有神经损害的危险.SEP术中监测大规模
7、的临床资料较少,对其敏感性和特异性研究不多.Dawson报道SEP假阳性率为1.6%,Pad.berg报道为1.4%.此两份研究的对象均是术前无神经损害,研究结果大致相符.对于术前已存在神经损害患者,SEP可靠性大大降低.Ashkenze"对101例神经肌源性脊柱侧凸患者进行术中SEP监测,结果28%患者无法记录可靠的SEP波形,他认为SEP监测对于降低神经肌源性脊柱侧凸手术并发症意义不大.Owenu"对神经肌源性脊柱侧凸患者进行多位置记录时,96%患者可记录到可靠的波形.Stuart等"也进行同样研究,他认为对于神经肌源性脊
8、柱侧凸患者,术中行皮层记录可靠性较差,应行硬脊膜外记录.Lesser等报道一些术后出现神经并发症的患者术中SEP并无明显改变.Owen等用SEP和MEP同时对手术患者进行脊髓监护,发现有2例患者SEP有显着改变而MEP无改变,术后有感觉障碍而无运动障碍.Kai等应用猪脊髓损伤
