脊柱外科手术中脊髓监测.ppt

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1、脊柱外科手术中脊髓监测希望和努力ISCM术中脊髓监测IntraoperativeSpinalCordMonitoringISCMSpinalCordMonitoringDuringSurgerySCMDS术中脊髓监测的定义在涉及神经系统的手术中监测神经系统完整性的手段，包括运动系统监测和感觉系统监测了解手术即刻是否有神经伤害创造及时措施以防止或减少功能损害的条件ISCM概念理想的ISCM必须对神经损害的发生及其产生的继发性损伤具有敏感性、可靠性和特异性ISCM可分为行为学、生理学和电生理学三大类监测手段必须在最小的损伤的前提下，进行手术中的重复测定最常用I

2、SCM手段Sagnara唤醒试验阵挛试验体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentials，SEP）运动诱发电位（MotorEvokedPotentials，MEP），Stagnara唤醒试验由来Vauze11e(1973)首先报告检查整个运动系统的功能，包括上运动神经元、下运动神经元和周围肌肉功能不能检查感觉系统Stagnara唤醒试验操作术前须对患者进行测试指导术中撤去麻醉剂和肌松剂，将患者唤醒至能够对外来的指令作出应答首先要求患者活动上肢，确定患者是否有足够的清醒然后观察患者是否能依据指令活动下肢Stagnara唤醒试验的可靠性

3、结果非常可靠但清醒程度会对可靠性产生影响使用短效麻醉剂（一氧化氮、异丙酚）或可逆性的麻醉剂（类阿片类，苯二氮卓类）可减少对清醒程度的影响。Stagnara唤醒试验的准确性对判断总体运动功能有100％的准确性为ISCM的金标准但若患者不具备回答指令的能力，此测试的准确性就会显著下降如果患者的上肢和下肢都不能活动，最可能还处在麻醉状态，也可能有严重的颈髓或脑损伤。Nielsen建议此时命令患者活动面肌（如睁眼）以除外颈髓或脑损伤，再作唤醒试验确定上下肢功能Stagnara唤醒试验存在的问题它测试的是总的运动功能，不能指示特定的肌肉群或神经根的功能只能测试运动功

4、能而不能测试感觉功能测试前需15一30min逆转麻醉，测试约需15～20min，重复试验较困难，花费时间可能会对患者造成伤害，由于麻醉过浅或活动动作过大，可能会脱管或从床上摔下如患者的某些能力受限（如精神障碍、耳聋、语言功能不良），测试成为不可能测试只进行一次，不重复，敏感性降低阵挛试验概说神经系统正常者，中枢抑制作用使阵挛不能引发由于麻醉减轻了皮层抑制，所以刚从全身麻醉中苏醒的正常患者可引出阵挛反射如患者在术中遭受脊髓损伤，就会经历一段时间的脊髓休克。在这一段时间内为迟缓性瘫痪，在从麻醉中复苏的这段时间内不能引出阵挛阵挛试验概说可靠性可靠性较差理论上在麻

5、醉逆转期内任何时间都能进行检查，但并不是总能引出反射如阵挛反射可引出，则可能说明所测定的中枢和周围神经结构在功能上未受损害如不能引出阵挛反射，则并不一定说明脊髓受到了损害，因为阵挛反射消失既可能是脊髓损害也可能是麻醉太浅不足以产生皮层抑制可引出阵挛反射的时间窗很窄，影响可靠性体感诱发电位（SEP）由来Tamaki、Nash和Brown第一个用于脊髓功能监测的电生理检查沈慧勇、张承敏(1999)首先国内报告用于脊柱侧凸矫形术体感诱发电位（SEP）通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下方记录下SEP反应术中重复记录数据，将其波幅和潜伏期与基线值(baselin

6、evalue)相比较，判断感觉通道功能是否受损SEP的操作较为容易，且可连续监测，但需配备专门的操作人员和设备体感诱发电位（SEP）合理性手术引起的运动功能损害是手术者首要考虑的问题，而SEP只是检查感觉通道功能的方法解剖上感觉通道和运动通道较为接近，利用感觉通路的反应来检查运动通道也有一定的合理性。在机械性损伤时，运动功能的损害能间接影响感觉反应但如果脊髓的损害是血管性的，由于运动通路与感觉通路血供来源的不同，在运动功能损害的同时可无感觉功能的损伤体感诱发电位（SEP）操作刺激周围神经可诱发SEP。胫后神经最常用,腓神经。股神经和胫腓神经也可选择用持续2

7、00～300po的方波作刺激波，刺激频率在4.1～4.7次人之间。刺激的强度在10~25mA左右记录电极可放在周围、皮层下和躯体感觉皮层处，现常用盘状表面电极或0.5英寸的皮下不锈钢电极体感诱发电位（SEP）操作目前刺激和记录SEP的方法尚未标准化通常在完成切口后记录基线值术中持续记录SEP数据，将其潜伏期和波幅与基线值比较Kai等发现如果损伤是机械性的，SEP在损伤后2min内丢失；如果损伤是血管性的，需要的时间接近20min。因为术中两种损伤都可能发生，应尽可能连续记录数据体感诱发电位（SEP）敏感性一般认为如果SEP相对于基线波形减低50％或潜伏期延

8、长10％，可认为其变化是有感觉通道功能被损害的判断意义的波幅和潜伏