术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用.doc

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1、术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用【关键词】术中脊髓神经电生理监测在脊柱　脊柱矫形手术过程中有潜在的神经并发症，其中运动功能损害尤其瘫痪给患者、家庭及社会带来严重危害。随着脊柱内固定机械的广泛应用，术后神经并发症发生率逐年增加〔5〕。大规模调查研究〔18〕表明严重神经并发症在颈前路椎间盘切除中发生率为0.46％，脊柱侧弯矫形术中为0.25～3.2%。因此有效的术中脊髓监护十分有必要。一个好的监测方法应能尽早的发现神经损害（包括运动和感觉），并辅助手术医生及时采取干预措施避免或减轻术后神经损害。因此术中监测必须对神经损害很敏感，且对预测术后神经后遗症的特异性高。下面就目前的术中脊髓监测方法

2、进行回顾。　　1唤醒试验（thestagnarawakeuptest）　　1973年，Vauzelle等〔6〕首次提出唤醒试验可以用来监测脊髓功能。唤醒试验反应运动功能的特异性较高，结果阳性，则说明总体运动功能完整，所以也有人称唤醒试验是IOM的金标准。唤醒试验虽不需借助复杂仪器设备，但操作时需麻醉师的密切配合，延长了手术时间，同时不宜用于有神经肌肉病变、肌力弱的病人，也不宜用于不合作的病人、小孩、精神病人等。另外，降低麻醉水平有使病人脱管、扰乱手术台及增加病人痛苦等不足。由于临床中一般只是手术结束前行唤醒试验，故它不能及时发现术中损害。　　2踝阵挛试验（theclonustest）　　Ha

3、ppfeld等〔21〕早在20世纪80年代就将踝阵挛试验应用于脊柱侧凸手术的术中监测。踝阵挛反射主要是由S1神经控制的脊髓牵张反射。踝阵挛阳性说明整个反射弧功能未受损，脊髓功能正常。踝阵挛试验操作虽简单，但它只能在很短的时间窗内偶然引出，重复性差。踝阵挛阳性说明脊髓功能正常，但踝阵挛阴性并不表示脊髓受损。踝阵挛阴性可能提示脊髓功能受损，也可能是麻醉水平过浅的表现。因此，踝阵挛试验不能单独作为一种监测方法进行脊髓监测。　　3体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentials,SEP）　　早在20世纪50年代，体感诱发电位就开始应用于神经系统病损患者的研究〔2〕。体感诱发电位

4、测定是通过特定的神经电生理仪器，采用脉冲电刺激周围混合神经的感觉支，在近端周围神经、脊髓表面或头皮皮层感觉区记录生物电活动波形的方法。6　　文献报道〔1、4〕，SEP术中记录变异性较大，与许多非手术因素有关，比如麻醉程度、肌肉松弛度、平均动脉压、温度等因素有关。Strahm等〔5〕认为，通过全静脉麻醉（TIVA）及计算机目标控制输液（TCI），麻醉等因素对SEP的影响是可以预测的，这样使得术中监测更稳定可靠。　　术中SEP监测主要观测指标为潜伏期和波幅。为了及时发现异常的SEP改变，基准值和警戒标准十分重要。文献报道〔5〕，基准值最好选用脊柱暴露完全时。警戒标准的选择应该符合高真阳性率和低假阴

5、性率，它必须将正常的干扰和病理改变之间的差异敏感地区分开来。现在一致认为，波幅下降超过50％和（或）潜伏期延长超过10％是警戒标准。但York〔6〕报道潜伏期延长10％和波幅下降超过50％术后不一定发生神经并发症，认为波幅下降超过50％过于敏感，假阳性率较高，推荐60％作为警戒标准。Yong和Sakatani〔6〕也认为10／50标准不妥当，判断标准应加上改变的持续时间，SEP改变持续10min以上提示有神经损害的危险。　　SEP术中监测大规模的临床资料较少，对其敏感性和特异性研究不多。Dawson〔6〕报道SEP假阳性率为1.6％，Padberg报道为1.4%。此两份研究的对象均是术前无神经

6、损害，研究结果大致相符。对于术前已存在神经损害患者，SEP可靠性大大降低。Ashkenze〔7〕对101例神经肌源性脊柱侧凸患者进行术中SEP监测，结果28%患者无法记录可靠的SEP波形，他认为SEP监测对于降低神经肌源性脊柱侧凸手术并发症意义不大。Owen〔21〕对神经肌源性脊柱侧凸患者进行多位置记录时，96％患者可记录到可靠的波形。Stuart等〔7〕也进行同样研究，他认为对于神经肌源性脊柱侧凸患者，术中行皮层记录可靠性较差，应行硬脊膜外记录。　　Lesser等〔21〕报道一些术后出现神经并发症的患者术中SEP并无明显改变。Owen等〔21〕用SEP和MEP同时对手术患者进行脊髓监护，发现

7、有2例患者SEP有显著改变而MEP无改变，术后有感觉障碍而无运动障碍。Kai等〔6〕应用猪脊髓损伤模型来探讨SEP监测脊髓损伤的敏感性和特异性，研究表明如果损伤是单纯机械性损伤，则SEP同MEP一样对发现脊髓运动功能损害很敏感，而当损伤只是血管性因素时，SEP对脊髓运动功能改变就不敏感。　　SEP监测虽然需专门的操作仪器和人员，但其可重复性较好，可连续监测，远离手术野，对手术影响小，安全性高，因此