医学人文学概论课件_304

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1、医学伦理学第四单元第三章医患关系伦理学第一节医患关系概述第二节病人权利第三节医务人员的义务第四节知情同意的概念和伦理意义第五节医疗保密的概念和伦理意义第六节讲真话与保护性医疗手段医患关系伦理原则知情同意保密原则讲真话第四节知情同意案例患者，女，演员，26岁。自诉右侧乳房有硬结，经活体组织证实为乳腺癌。医生明确将实情告诉患者父亲，她必须做右侧乳房全切除和周围淋巴结清除术。在取得患者及其父同意后，按预定计划施行手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织切片，用迅速冰冻法检查，检查结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，目前尚不是癌组织，但将

2、来有癌变的危险。所以在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后其及患者家属认为，医生在未经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成患者精神上的巨大压力，要求追究院方及医生的责任。院方则认为左侧乳房切除是防止癌变的措施，根本上是维护病人利益。双方发生争议。一、知情同意的概念知情同意(informedconsent)也称知情许诺或承诺。临床上指在病人和医生之间，当对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地做出决定，接受或不

3、接受这种诊疗。英国邓肯(Duncan)教授主编的《医学伦理学词典》对同意作如下解释：“在医疗实践中，同意意味着治疗、检查须获得病人准许，甚至在所有病人身上进行的医疗措施都须经病人同意。当病人年龄小于16岁时，须经病人父母同意，当病人神志不清或无意识时须经其最亲近的人同意，除非在一些急诊无法获得同意时。”知情是同意的前提，同意是知情的结果。知情同意也广泛应用于临床中的人体实验、医学的其他研究和实验。二、知情同意的伦理意义1．知情同意是自主原则的集中体现2．知情同意有利于建立合作的医患关系3．知情同意可以减少民事和刑事责任三、知情同意伦理分析

4、一知情同意的伦理特征(1)义务性：病人了解与疾病有关的信息、协助医生诊疗，做出相关医疗的决定，都意味医患双方所承担的义务。(2)意向性：病人越来越希望更多地了解与自身疾病有关的医疗信息，能有更多的机会参与治疗的决定。(3)自愿性：知情是病人的自愿的要求，同意是病人自主自愿做出的，而不是在某种压力下（如强迫、权威、暗示）或欺骗下做出的。（二）知情同意的伦理条件“知情”的条件包括：(1)医生动机和目的完全是为了病人利益；(2)有自主能力的病人有知情的自愿要求；(3)医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息；(4)医生向病人作充分必要的说

5、明和解释；“同意”的条件根据《纽纶堡法典》精神归为：(1)病人有自由选择的权利；(2)病人有同意的合法权利；(3)病人对做出明智的决定有充分的理解力；(4)病人有做出决定的充分知识。四、知情同意的具体问题1．信息程度专业人员与非专业人员的交流，合适的交流方式；信息程度对病人决策有重要的影响（案例：为丈夫做手术签字的妻子）信息不足导致的医患纠纷；负责的、必要的、合理的信息量。2．代理人同意案例：家属不签字能不能做手术?一产妇，身材矮小，骨盆狭窄。临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是，将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其丈夫故意躲着

6、医师不签字。他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医师以家属不签字为理由，没有及时做手术，结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。代理人同意程序病人病人直系亲属亲属家属同意与病人同意家属同意替代病人同意在中国是一个普遍现象。家属同意的合理性――伦理思想背景医疗决定理性化避免对病人的刺激家属意见与病人意愿矛盾时的选择？3．治疗特权家长主义/医生干涉权案例-1：自杀病人拒绝输血抢救。案例-2：急诊昏迷病人，无法定代理人陪同，无法履行同意手续的手术是

7、否应该进行。案例-3：病人与病人家属意见不同时，医生是否有特权作出符合医疗原则的决定。案例：家属与病人意见不同某患者，男，主诉“舌异常感”，被诊断为舌癌。医生未告诉患者病名，但说服患者入了院。癌症灶尚未转移，早期切除为最佳选择。医生将这一情况向患者实用性说明：“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须除舌的三分之一。”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。术后，患者上告，要求医生承担责任。第五节医疗保密一、医疗保密的概念医疗保密是医学伦理学中最古老、最坚定不移的准则之一。希波克拉底《誓言》中

8、就规定了：“凡我们所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”◎世界医学会1949年采纳的医学伦理学《日内瓦协议法》要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重。”◎《国际医学伦理