“肝心”通养论治汗证_华元元

《“肝心”通养论治汗证_华元元》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

中国民族民间医药2023年1月第32卷第2期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy，2023，Vol.32，No.2·73·“肝心”通养论治汗证12*11华元元张进军张桂芳张士福1．安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230012;2．安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031【摘要】文章以小儿汗证、胖人汗证、围绝经期汗证、年老体虚汗证为例总结了张进军教授治疗汗证经验。其认为汗证病位虽在心，但致因在肝，故可从肝心通养论治汗证，强调从肝养心，通养结合，运用柔肝，疏肝，调肝，泻肝等法而达通心、养心之用。【关键词】汗证;肝心通养;从肝养心【中图分类号】Ｒ255.9【文献标志码】A【文章编号】1007－8517(2023)01－0073－04TreatmentofSweatSyndromeby“LiverandHeart”Nourishing12*11HUAYuanyuanZHANGJinjunZHANGGuifangZHANGShifu1．AnhuiUniversityofChineseMedicine，Hefei230038，China;2．TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine，Hefei230031，ChinaAbstract:Takingchildren'ssweatsyndrome，fatpeople'ssweatsyndrome，perimenopausalsweatsyndromeandoldbodydefi-ciencysweatsyndromeasexamples，thispapersummarizesProfessorZhangJinjun'sexperienceinthetreatmentofsweatsyndrome．ProfessorZhangbelievesthatalthoughthediseaselocationofsweatsyndromeisintheheart，thecauseisintheliver，sowecantreatsweatsyndromefromthetheoryofliverandheartdredgingandnourishing，emphasizingthecombinationofliverandheartnourishing，andusingthemethodsofsofteningtheliver，soothingtheliver，regulatingtheliverandpurgingthelivertoachievethepurposeofdred-gingtheheartandnourishingtheheart．Keywords:SweatSyndrome;LiverHeartNourishing;NourishingtheHeartFromtheLiver汗为心之液，因心主血脉，汗血同源，如出则由肝失疏泄、心脉瘀阻所致。故汗证病位虽《医宗必读》中言“心之所藏，在内者为血，在外在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，调肝，泻肝［1］者为汗”。又心主神明，汗由神统，如《景岳全等法而达通心，养心之用，运用桂枝加龙骨牡蛎［2］书》曰:“凡大惊恐惧，皆能令人汗出”。故心汤、一贯煎、痛泻要方、苓桂术甘汤、酸枣仁汤、之功能正常在通在养，通为通心脉，养为养心神，生脉饮、血府逐瘀汤等方而收效。此为肝心通养若心之通养功能失调则出病汗。张进军主任是国论治汗证之理。现将张进军主任肝心通养论治汗医大师徐经世的第六批师承弟子，论治汗证经验证经验总结如下。丰富。张进军主任承其恩师徐经世从肝因分析入1小儿汗证手论治汗证的思路，认为心为君主之官主静，其之功能失调多不在于本身，而由于肝，因肝为将1.1病因病机:肝常有余，灼伤心阴小儿作为军之官主动，内寄相火，若相火扰动君火则心之特殊人群与成人病理生理有所不同，其肝常有余，通养功能失调而发为汗证。以临床所见四类易出即生理上为纯阳之体，生机勃勃，发育旺盛，故汗人群而言，小儿汗出乃由肝常有余，灼伤心阴;为木属性。如《幼科发挥》提及:“肝常有余……肥胖者汗出乃由肝郁脾虚，心阳不振;围绝经期此却是本脏之气也，盖肝乃少阳之气，人之初生，女性汗出由天癸渐竭，心肝血虚;老年体虚者汗如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有基金项目:基于调控脑－肠轴途径研究健脾消脂方联合限食对代谢综合征患者的影响(安徽中医药大学第一附属医院临床科研项目2020yfyzc23);国医大师徐经世学术思想与临床特色整理挖掘研究(安徽省卫健委、省中医药管理局国医大师学术传承工作室项目)。作者简介:华元元(1996—)，女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E－mail:2284601588@qq.com通信作者:张进军(1978—)，男，汉族，医学硕士，副主任医师，研究生导师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E－mail:25754158@qq.com

1·74·中国民族民间医药2023年1月第32卷第2期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy，2023，Vol.32，No.2［3］余也。”病理上因肝气生发太过，疏泄失职，肝肺脾而收功。阳上亢，易从阳化热，所谓气有余便是火，从脏2胖人汗证腑五行理论论述，肝属木内寄相火，心属火内寄君火，为母子关系，若相火扰动君火，灼伤心阴，2.1病因病机:肝郁脾虚，心阳不振胖者多郁，阴不敛阳，则阴液失固，热迫汗出。故有“小儿研究表明，肥胖患者中焦虑、抑郁、进食障碍三有病则热，热则汗出，此与大人异也”的病机特种心理表现的发生率显高于常人［10］。郁即郁结、［4］点。临床症见:自汗盗汗、夜啼易惊、易于外郁滞之意，气先为病，首责于肝脏。肝气郁结，感等，舌红苔薄脉细数。疏泄失调，以致木郁土壅，脾胃运化不及，水谷1.2治法方药:柔肝养阴，平衡阴阳小儿汗证［11］。又精微失于输布，化为痰浊膏脂，形成肥胖乃由肝常有余，灼伤心阴所致，故治疗上张进军肥人多痰湿，水湿痰饮，上扰于心，阻滞阳气的主任以柔肝养阴、平衡阴阳为大法，方选桂枝加运行，心阳不振，则失固摄之能，津液代谢失常，龙骨牡蛎汤加减。桂枝主入心经，通阳化气;白故动则汗出。正如《医宗必读》中曰“心阳虚不芍主入肝经，敛阴养血;两药相合，肝心同治，能卫外而为固，则外伤而自汗”。症见形体肥胖、通养结合，调和营卫。张进军主任临证运用并非动则汗出，身重乏力、脘腹胀满、便溏不爽、舌全部套用原方，而以白芍用量数倍于桂枝，突出红苔白腻脉沉等。［5］了其敛阴和营止汗之功。煅龙骨、煅牡蛎入肝、2.2治法方药:疏肝健脾，温通心阳考之肥人心经，功能平肝潜阳，镇惊安神，二者相须为用汗证乃由肝郁脾虚，痰浊上扰于心，心阳不振所平调阴阳且无敛邪之弊，以收敛阴止汗之用。如致，故张进军主任治以疏肝健脾，温通心阳为法，岳美中言二药“能摄纳飞越之阳气，收敛簸摇之祛痰化湿则需贯穿始终。方用痛泻要方合苓桂术［6］阴气”。甘汤加减。前方抑肝扶脾，方中白芍缓肝气而柔1.3典型医案患儿某，男，6岁，2021年10月肝，养肝体以配阳，故《本草备要》称其可“泻13日初诊，主诉:自汗、盗汗2年余。患儿平素肝实，安脾肺”。防风辛能散肝，香能舒脾，风能易感冒，好动不安，动则汗出，入睡后汗出如豆，胜湿，为疏肝理脾之要药，白术燥湿健脾，陈皮浸湿衣被，夜啼易惊，纳差体瘦，大便偏干，舌行气理气、燥湿和胃，四药合用泻肝散肝、健脾淡苔薄白，脉弦缓。中医诊断:汗证(肝阳上亢，［12］醒脾。后方为温阳利水，实为桂枝甘草汤加茯肺脾不足证)。处方:桂枝5g，炒白芍10g，煅龙苓、白术组成，桂枝甘草汤温振心阳，《伤寒论》骨15g，煅牡蛎15g，黄芪10g，防风6g，白术言“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得10g，浮小麦15g，陈皮6g，鸡内金10g，五谷虫［13］按者，桂枝甘草汤主之”，明确本方通过振奋心3g，甘草6g。7剂，水煎服，一日1剂，早晚各阳而达止汗之功。茯苓、白术配伍为治中焦水湿1次。2021年10月20日复诊，患儿夜间汗出明显痰饮经典组合，与桂枝甘草相伍通阳利湿，汗出减少，食欲增加，予初诊方再投7剂，同时辅以琥［14］得止。两方相合，疏肝健脾，祛痰化湿，温通珀粉每晚临睡前外敷脐中，治疗后患儿诸症悉平。心阳，而达肝心通养以止汗之功。按:本案乃由小儿肝常有余，灼伤心阴;生2.3典型医案发太过，肺脾相对不足，卫表不固以致自汗盗汗，刘某，男，28岁。2021年12月6日初诊，主治以柔肝养阴，健脾固卫为法。方选桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减。前方平肝潜阳，收敛止诉:头胸部汗多1月余。现病史:患者形体肥胖，2汗，奉养于心［7］。后方益气健脾，固表止汗，对身高172cm，体重100kg，BMI33.8kg/m，近1于本方张进军主任临证重用防风，因防风除疏风月反复出现自汗盗汗，以头胸部为主，运动后大邪外还可散肝郁、顺肝用，与陈皮、白芍、白术汗淋漓，汗出肢冷，伴有心慌胸闷，面红油腻，相伍又寓有痛泻要方之意，功在扶土抑木。因患全身乏力，大便不成形，睡眠打鼾，舌体胖大，儿存在脾常不足的特点，以陈皮、鸡内金、五谷苔黄厚腻黏，脉沉滑数。中医诊断:汗证(肝郁虫醒脾和胃，尤其五谷虫为张进军主任所擅用，脾虚证)。处方:炒白芍30g，防风10g，陈皮10该药消积导滞之力非它药所能及，且能开胃健脾，g，炒白术10g，茯苓30g，桂枝6g，煅龙骨20使患儿食欲大增，《本草纲目》云其“治小儿诸疳g，煅牡蛎20g，石菖蒲10g，黄连5g，竹茹10［8］积、疳疮、热病谵妄”。又因小儿服药不便，依g，煨葛根25g，甘草6g。14剂，水煎服，一日1从性较差，故二诊巧用琥珀粉敷脐，该药入心、剂，2次分服。2021年12月20日复诊，患者诉汗肝经，具有镇惊安神、宁心止汗之效，外敷神阙，出、乏力明显好转，体重下降2kg，予初诊方去石［9］可使药力浸润于下。诸药配伍从肝养心，兼顾菖蒲、黄连，继服7剂，后患者汗止病愈。

2中国民族民间医药2023年1月第32卷第2期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy，2023，Vol.32，No.2·75·按:本案是肥胖患者肝郁脾虚，心阳不振所g，碧桃干30g，酸枣仁30g，川芎10g，知母10致汗证，以疏肝健脾、温通心阳为大法。方选痛g，茯苓10g，桃仁9g，苦杏仁9g，甘草6g。14泻要方合苓桂术甘汤加减。前方泻肝之实，补脾剂，每日1剂，早晚各1次，水煎服。2021年6之虚，扶土抑木;后方上温心阳，中健脾胃，下月14日二诊:患者潮热汗出缓解，便秘好转，但利水湿。加煅龙牡固涩止汗，石菖蒲开窍豁痰、仍手足心微微汗出。考虑其为长期心肝血虚，需宁心安神，《本草撮要》称其“功专升发心阳。”改为小方久服巩固治疗，以善其后。处方:槐花黄连泻心肝火，竹茹清化热痰，煨葛根升阳止泻，30g，炒桑叶15g，碧桃干30g。三味药煎水代茶全方土中泻木、淡渗利水、温阳化饮而起敛汗减频饮，30剂，一日1剂。重之用。二诊诸症悉减，稍事更删，继服前方。按:本案系心肝血虚、阴虚阳浮所致围绝经期妇女汗证，治以调肝养心，养血安神。方选一3围绝经期汗证贯煎合酸枣仁汤加减。前方滋水涵木使肝体得养，3.1病因病机:天癸渐竭，心肝血虚潮热汗出肝用自如;后方养心益肝，养血安神。临诊并酌是围绝经期妇女常见症状。张进军主任认为其病情配伍煅龙骨、煅牡蛎等平肝潜阳、从肝养心;机在于心肝血虚，阴阳失衡。《素问·上古天真足量碧桃干宁心敛汗;血虚津亏，肠燥秘结，故论》云:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，用桃仁、苦杏仁润肠通便;两方配伍肝心同治，［15］地道不通，形坏而无子也”。因女子绝经前后，潜阳和阴而汗自敛。更年期妇女长期心肝血虚，太冲脉衰，天癸逐渐耗竭，血海亏虚，使精血无止汗乃非一日之功，需缓以图之，槐花清心泻肝，以化生，肝藏血而无源，无以调节血液充于脉道碧桃干宁心敛汗，炒桑叶清肝热、抑肝阳、止盗以致心血虚，心失所养。肝体(藏血)受损，肝汗。三者煎水代茶饮，肝心同治，疗效颇佳。用(疏泄)失调，故绝经前后女性情志易于郁结，4年老体虚汗证化热伤阴，终至阴血亏虚无以敛阳，相火沸腾，肝阳上亢，阴阳失衡。临床症见:潮热汗出，失4.1病因病机:肝失疏泄，心脉瘀阻老年患者眠多梦，月经不规则等，舌暗红苔薄脉弦。多有几种基础疾病(如糖尿病、高血压、冠心病、3.2治法方药:调肝养心，养血安神对于女性脑梗死等)，加之年老体衰，脏腑功能衰退，故年围绝经期天癸渐竭、心肝血虚的汗证，张进军主老体虚者肝肾阴亏为其常态。肝体受损，肝用不任治以调肝养心，养血安神为主，方以一贯煎合及，疏泄失职，导致肝气郁结，气机阻滞。另一酸枣仁汤最为切体。前方中重用生地黄主入心肝方面，心主血脉，气行则血行，血的运行除了以经，养心阴清热血，与滋养肝肾之阴血的枸杞子心为动力外，有赖于肝气的疏泄。若肝失疏泄，相互配伍能滋肾水以养肝体，北沙参、麦冬入肺则气血运行不畅，久之宛陈堆积，则致胸中气滞胃经，养金水以制木用，当归活血养血以养肝体，血瘀，汗出异常。临床症见:自汗盗汗、胸闷憋川楝子疏肝解郁以顺肝用。六药联用恰适肝体阴气，动则益甚，心烦失眠、大便偏干等，舌暗苔而用阳之性，共奏疏肝气而不伤阴血，养阴血而偏腻，脉弦涩。［16］不遏制肝气之效。后方中重用酸枣仁主入心肝4.2治法方药:疏肝解郁，养心通络由肝失疏经，养心阴，益肝血，有宁心除烦，安神敛汗，泄，心脉瘀阻所致的年老体虚患者汗出，张进军安和五脏之效，故能从肝养心，肝心兼顾，起到主任治以疏肝解郁，养心通络为法，方用血府逐枢纽串联作用。川芎辛散独入肝经，上行头面，瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤乃由四逆散合桃下行血海，通达气血。甘草缓急和中，茯苓健脾红四物汤加牛膝、桔梗组成。四逆散行气疏肝解［17］安神，知母清心除烦。前方为滋阴疏肝，后方郁，桃红四物汤养血活血化瘀，两方相合，肝心为养心安神，合用肝心通养而收敛汗之功。通养。牛膝主降引血下行，桔梗主升引药上行，3.3典型医案张某，女，48岁，2021年5月两者一升一降，贯通上下气血，使血活气行，气［18］31日初诊。主诉:阵发性潮热汗出1年余。刻症:血同治，汗证自消。正如王清任《医林改错》潮热汗多，夜间尤甚，情绪急躁时加重，面色潮所言“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不红，心悸焦虑，形体偏胖，时有腰膝酸软，已绝效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，［19］经1年，眠浅易醒，大便干燥难解，2～3天一行，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”生脉饮为益气舌红苔薄，脉弦。中医诊断:汗证(阴虚阳浮养阴敛汗的代表方，人参大补元气，麦冬养阴清证)。处方:生地黄20g，北沙参20g，麦冬15g，热，五味子酸收止汗，三药合用，使脉气得充，当归10g，川楝子10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20汗出自止。

3·76·中国民族民间医药2023年1月第32卷第2期ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmacy，2023，Vol.32，No.24.3典型医案李某，男，74岁，2021年7月［4］孙娟，葛慧，闫瑢琦．论小儿肝常有余脾常不足18日初诊，素有糖尿病、高血压、冠心病病史，［J］．中国中医药现代远程教育，2017，15(8):37－39．服用降糖、降压、抗凝等药物，指标尚稳。但神［5］李曦雯，张进军，李春楠．张进军从“调肝”论治汗疲乏力，频频汗出，动则尤甚，情绪急躁易怒，证［J］．成都中医药大学学报，2019，42(3):24－时有胸闷憋气感，心烦失眠，纳可，大便偏干，25，29．舌暗苔腻微黄，脉弦涩。中医诊断:汗证(气滞［6］岳美中．龙骨、牡蛎药物配伍［J］．陕西新医药，血瘀证)。处方:桃仁9g，红花10g，生地20g，1974(4):22．赤芍10g，川芎10g，牛膝15g，桔梗10g，柴胡［7］程双丽，杨欣怡，王晶，等．桂枝加龙骨牡蛎汤在汗10g，北沙参20g，麦冬15g，五味子10g，煅龙骨证治疗中的应用［J］．亚太传统医药，2017，1320g，煅牡蛎20g，远志10g，酸枣仁25g，甘草(17):128－129．6g。14剂，水煎服，一日1剂，分2次温服。［8］明·李时珍．本草纲目［M］．陈贵廷校注．北京:2021年8月2日二诊出汗明显减少，诸症好转，中医古籍出版社，1994:378．［9］张进军，张士福，华元元，等．易思维在国医大师徐但有口苦心烦，考之乃由相火沸腾使然，故于初经世辨证思维中的应用举隅［J］．实用中医内科杂诊方中加用龙胆草6g清泻相火，7剂后汗出大减，志，2021，35(6):14－16．仅在稍活动后有汗，嘱继服中药以巩固。［10］中华医学会内分泌学分会，中华中医药学会糖尿病按:本案患者乃高龄，基础疾病较多的患者，分会，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外平素情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，科医师委员会，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖血行不畅，心脉瘀阻，气滞血瘀故汗出异常。心外科专业委员会．基于临床的肥胖症多学科诊疗共肾不交，故心烦失眠，但心肾不交乃由胸中气滞识(2021年版)［J］．中华内分泌代谢杂志，2021，血瘀产生格拒，水火不能相济所致。故治以行气37(11):959－972．活血，调肝养心为大法，方以血府逐瘀汤合生脉［11］王静，张进军，金虹，等．“六郁”论治肥胖［J］．陕西中医药大学学报，2021，44(3):45－48．饮加减。前方既解血分之瘀阻又行气分之郁滞，［12］代巧妹，吕梦婷，历凯，等．基于“土中泻木”论祛瘀而生新血，活血而不耗血，使“血府”之瘀痛泻要方组方配伍之内涵［J］．中华中医药杂志，［20－21］血去而气机条畅，以通为主。后方益气养阴，2018，33(11):4852－4855．脉气得充，汗止阴存，补养为要。两方合用，养［13］汉·张仲景．伤寒论［M］．北京:中医古籍出版中寓通，通中有养，取效快捷。但临床非原方套社，1997:16．用，张进军主任多将北沙参代替人参以增强养阴［14］付慧，牛云飞，方圆，等．从心论治汗证临证验案之功，四物只取生地、芍药、川芎三物。加用酸举隅［J］．中国民族民间医药，2022，31(1):100枣仁从肝养心，远志化痰安神，煅龙牡平肝潜阳，－102．收敛止汗。全方合用体现“肝心通养、调和气血”［15］唐·王冰．黄帝内经素问［M］．张凤娇点校．北京:北京联合出版社，2015:4．的思想。［16］魏道祥．一贯煎之探析［J］．中国中医基础医学杂5结语志，2011，17(5):563，565．［17］梁红叶．酸枣仁汤新用［J］．新疆中医药，2012，综上所述，张进军主任认为汗证病位在心，30(5):114－115．致因在肝，临证论治需虚实兼顾，肝心同治，通［18］吴润秋，艾志福．王清任运用血府逐瘀汤治疗汗证养结合，“通”即疏肝气和通心脉，“养”即养肝机理［J］．辽宁中医杂志，2012，39(4):586血和养心神，即使病属虚象，以“养”为主，－587．“通”寓其中，肝心通养而汗自敛。［19］清·王清任．医林改错［M］．李天德，等，点校．参考文献北京:人民卫生出版社，2005:23．［20］赵丽，阎丽珠．从血府逐瘀汤论治汗证经验总结［1］包来发．李中梓医学全书［M］．北京:中国中医药［J］．内蒙古中医药，2020，39(9):105－出版社，2008:276．106，148．［2］钟霞，焦华琛，李运伦，等．从“汗为心之液”论治［21］侯燕，陈民，吴文胜．谭毅从心论治老年汗证经验心系疾病汗证研究进展［J］．山东中医杂志，2019，［J］．辽宁中医杂志，2019，46(7):1382－1384．38(8):802－804．(收稿日期:2022－05－05编辑:杜玲玉珊)［3］明·万全．幼科发挥［M］．北京:人民卫生出版社，2011:140．