《内经》汗证证治研讨

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《内经》汗证证治研讨□熊继柏导读：熊继柏先生是湖湘地区继中医五老（李聪甫、刘炳凡、谭日强、夏度衡、欧阳猗）之后最有名的中医师之一，其对《黄帝内经》的造诣颇为深厚。此文是熊老在中年时代所写，将内经中的汗证分门别类并配以代表方药，读者仔细读后定会对内经中所涉及的汗证有个初步的了解，为进一步研习相关内容打下良好的基础。在《内经》中所载汗证颇多，如魄汗、多汗、灵汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等。历代医家研究《内经》汗证，有按五脏分类者，有从病因分类者，有依汗出的表现特点分类者。笔者认为，《内经》之汗证，约可分为以下四类。1・自汗证在《内经》中称为魄汗、多汗。《景岳全书•汗证》说：“自汗者，澈澈然无时,而动作则益甚”。《内经》中的自汗证主要有灵汗、漏汗、灌汗等三种。⑴灵汗：灵，热也；灵汗，即热甚出汗。阳热太盛，蒸发汗津，其汗甚多，又称Z大汗。《素问•举痛论》云：“灵则謄理开，营一卫通，汗人泄。"《素问•生气通天论》云：“因于暑，汗《索问•刺热篇》云：“肝热病者……甲乙大汗”、“心热病者……丙丁大汗”、“脾热病者……戊己大汗”、“肺热病者……庚辛大汗”、“肾热病者……壬癸大汗”。《素问•疟论》云：“夏伤于大暑，其汗大出。"《灵枢•经脉》云：“胃足阳明之脉……温淫汗出”，凡此皆指热甚出汗。张介宾《类经》十六卷释曰：“热蒸于表则津泄，故腸理开而汗岀。”观仲景《伤寒论》所述阳明实热证之“人热、人汗、人渴”“潮热、手足滋然汗出”；吴鞠通《温病条辨》所述暑温证Z“汗大出”等，皆属此类。后世治疗此证，法主清热止汗，i般选用白虎汤或白虎加人参汤。⑵漏汗：指外受风邪，又兼体内冇热，风热相迫致汗漏如泄。《灵枢•营卫生会》称Z为漏泄，谓“人有热，饮食卜•胃，其气未定，汗则出……此外伤于风，内开腫理，毛蒸理泄......故命曰漏泄又《索问•风论》载冇“饮酒中风，则为漏风r正，亦以漏汗为主要表现。张介宾说：“酒后中风，则汗漏不止，故曰漏风。”漏汗、漏泄、漏风，皆系风袭于表，滕理开疏，汗漏如泄之证，故其汗出多伴恶风，治法亦须疏风固表止汗，可选玉屏风散之类。⑶灌汗：谓大汗淋漓，如水灌不止。《索问•脉要精微论》云：“肺脉软而散者，当病灌汗。”肺脉软而散，属肺气虚弱。张介宾谓此为“肺虚不敛，汗出如水二实属气虚自汗。又《索问•脉要精微论》「'阴气有余,为多汗身寒"；《素问•痹论》“阳气少，阴气盛……故汗出而濡「则属阳虚自汗。气虚口汗者，口汗兼见少气、乏力、舌淡、脉虚。阳虚口汗者，则更兼恶寒、肢冷等症。灌汗，当属气虚自汗或阳虚自汗之其者。因此，治疗灌汗须益气温阳，固表敛汗。方选生脉散合黄罠牡蛎散Z类；若见阳虚者，可再加附子，或用《石室秘录》Z收汗牛阳汤。《景岳全书•汗证》并云「因气虚而火未衰者，宜二阴煎、参归汤、人参建中汤Z类主Z。……若阳气俱虚者，宜参附汤、大建中汤之类主之。"2•寝汗证后世称为盗汗。戴思恭《证治要诀》释：“眠熟而汗出者曰盗汗，又名寝汗”，《素问•藏气法时 论》云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风"所谓肾病寝汗，兼有胫肿、喘咳、身重、憎风等证，此证当系肾气或肾阳虚衰、封藏不固所致。高世轼《素问直解》释为阴阳两虚证，谓“生阳Z气，不周于身……寝则阳气归阴，阴虚故汗出。”乂《素问•六元正纪大论》云：“太阳所致为寝汗”，是指阴寒损伤阳气之寝汗证。张介宾释：“寒水用事，故为寝汗”由是观Z,《内经》所论寝汗，主要在于肾气及肾阳虚衰。朱震亨《丹溪心法•汗证》曾说：“杂病盗汗，责其阳虚”。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》所载：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗"，即属阳虚寝汗证。治法须温肾固气以敛汗，《外台秘要》提出用二加龙骨牡蛎汤，《类证治裁》提出用黄茂汤。此外,李杲《东垣十书•汗证》说：“盗汗者，寐中而通身出汗如浴,觉来方止,是属阴虚。……宜滋阴降火，当归六黄汤。”李氏所说的阴虚盗汗证，多兼见心烦、入後潮热、手足心热、舌红、脉细数等阴虚之象,此与《内经》所指之阳虚寝汗有别，临证不可不辨。2•绝汗证后世又称脱汗，乃阴阳离决，阳气将脱，表现汗出淋漓不止，如珠如油Z状。《灵枢•经脉》云：“六阳气绝，则阴与阳分离，离则滕理发泄，绝汗乃出。故旦占夕死,夕占旦死。"经文明确指出，人体六阳经的经气竭绝，阴阳离决，便发牛•绝汗。据《难经•二十四难》所述，绝汗“大如贯珠，转出不流，即气先死。”张介宾《类经》十八卷说：“汗木阴精，固于阳气，阳气绝则阴阳离决，而膜理不闭，脱汗乃出，其死在顷刻间也。’‘临床所见绝汗，除了《灵枢•经脉》所述的亡阳危候Z外，尚有亡阴Z危候。亡阳绝汗,症见冷汗淋漓，手足厥冷，神疲倦卧，脉微欲绝。治宜回阳固脱，亟宜大剂参附汤或参附龙骨牡蛎汤。亡阴绝汗，症见人汗淋漓，手足尚温，口渴而欲饮冷，脉细数或疾促无力。治宜固气敛阴，可用人剂生脉散。3•五脏汗证在前文所述肺虚灌汗、肾虚寝汗Z外，《内经》还分别提出了五脏汗证。心病汗出：《素问•经脉别论》云：“惊而夺精，汗出于心。”此由惊伤心神，使“心无所倚.神无所归匕致心液外泄而为汗。并可伴见心悸、怔忡、失眠、多梦等症。治宜养心安神,方选天王补心丹及甘麦大枣汤之类。肺病汗flh《灵枢•邪气藏府病形》云：“肺脉……缓甚为多汗……头以下汗出不可止”。《素问•藏气法吋论》又云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛,汗出。脉缓甚，乃指肺热，此与肺气虚之灌汗有别。张志聪《灵枢集注•邪气藏府病形》说：“缓则热其，故多汗。......肺主周身之气而朝百脉也，腾理开，故头以下汗出不可止。头以下者，颈项胸背之间，肺之外部也。”盖邪热在肺，则迫津外出而为汗；.肺气上逆，则为喘为咳。治法当清热泻肺，可用泻白散或麻杏石甘汤之类。若肺热不英而阴伤汗出者，可用清燥救肺汤。肝病汗出：《素问•经脉别论》云：“疾走恐惧，汗出于肝。"疾走过劳则伤筋，乂加恐惧伤肝魂，故其汗出在肝。临床所见，肝阴虚患者，在精神紧张或烦劳过度时，每多汗出，并伴见心烦、口干等症。治宜滋阴柔肝，可选一贯煎合酸枣仁汤。脾病汗出：《素问•经脉别论》云：“摇体劳苦，汗出于睥。”劳倦耗气，使脾气损伤，失于收摄，因而汗出。《类经》十六卷谓：“揺体劳苦，则肌肉四肢皆动，脾所主也，故汗出于脾。”乂《索问遗篇•本病论》指出：“醉饱行房，汗出于脾，”亦是脾气损伤。治法当主健睥益气，方选补中益气汤加麦冬、五味子。《杂病源流犀烛》并载用补气运脾丸。此外，《金匮要略•水气病脉证并治》载有湿热黄汗一证：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”其证亦属脾病汗出，然与《内经》所述则有虚实Z别。肾病汗出：《素问•经脉别论》云：“持重远行，汗出于肾。”王冰解：“骨劳气越，肾复过疲,故持重远行，汗出于肾也。"《素问•水热穴论》乂云：“勇而劳其，则肾汗出。”是谓房劳过 度，损伤精气，肾虚汗出。上述经文所指皆属肾虚自汗，它与肾虚寝汗的病机有相同Z处,而其汗出的表现冇异。据临床所见，肾虚自汗多冇腰膝酸软、神疲乏力、阴股间汗多等症状特点。治宜补肾固气敛汗，可选《杂病源流犀烛》之五味子汤或安肾丸。