第十三章 控制性降压在麻醉中的应用(PPT-31)

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1、第十三章控制性降压在麻醉中的应用控制性降压：对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这一技术称为控制性降压(controlledhyptension)第一节控制性降压的理论基础㈠维持血压的主要因素：MAP=COTSVR㈡控制性降压机理：小动脉收缩或舒张的变化↓改变周围血管阻力-----降低血压影响回心血量-----------降低血压↑静脉血管扩张2㈢要求：保证机体重要组织、器官的血液灌流量;满足机体代谢的最低需要;避免

2、产生缺血缺氧性损害;㈣人体组织血液灌流量决定因素：组织血液灌流量π×平均动脉压×（血管内径）4＝————————————————8×血液粘度×血管长度3㈤临床安全限度:以肱动脉或挠动脉平均动脉压力(MAP)不低于50-55mmHg为准第二节控制性降压对机体重要器官的影响(一)脑神经系统1．对脑血管和脑血流(CBF)的影响:①控制MAP的安全低限为50—55mmHg②慢性高血压病人③对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注压(CPP))CPP=MAP-ICP4④正常大脑氧代谢可随CBF减少而降低．⑤PaC02在控制性低血压期间对CBF影响明显

3、，CBF与PaC02呈线性变化关系。⑥不同药物对CBF与CPP的影响不同2.对颅内压的影响:①硝酸甘油和硝普钠→颅内压↑②恩氟烷增加脑脊液生成量诱发颅内压↑3.慢性高血压和脑血流自身调节不全者，需更高的脑灌注压5．(二)循环系统主要表现:冠状动脉血供的改变，消耗冠脉扩张储备。回心血量↓→心排出量随之↓→影响冠状动脉血液灌流量→→对心肌造成不利影响↓自身调节能力心肌可根据代谢相应改变冠状血管阻力周围血管扩张，可减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量61药物的影响：硝普钠HR过速，耗氧增加，缩短舒张期降低心肌灌流β－受体阻滞剂艾司洛尔HR过速，心

4、脏负性肌力作用，小量联用扩管药可抵消2冠状动脉的影响*有冠状动脉疾患冠脉扩张能力降低*疑有缺血性心脏病原则不作控制性降压7要求：①(MAP)维持在50mmHg或(SBP)在60mmHg②保证有效的肺通气③避免低二氧化碳血症④缺血性心脏病慎重⑤注意心电图变化P波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变。与血压下降速度过快及低血压程度有关。8(三)肾①动脉收缩压在80—180mmHg范围内②当收缩压降至75mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺血缺氧性损害。③当控制性降压使血压维持一定水平时，肾小球滤过率

5、则可逐渐改善，表明肾可以通过自身调节，对低血压有一定的代偿能力。9（四）.内脏循环（1）肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限，控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。（2）胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差，异氟烷较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能的保护作用。（3）内脏血循环的临床监测仍较困难。目前应用胃肠道粘膜pH(Phi)作为判断的依据，胃肠道粘膜二氧化碳(PCO2)监测能较准确、有效的监测该项指标。10（五）眼控制性降压时应注意眼的正确体位，血流量及眼的局部压力。（七）皮肤和肌肉控制性降压时皮肤和肌肉

6、的血液流量减少，但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。11第三节适应证与禁忌证(一)适应证1．血供丰富区域的手术。2．血管手术3．创面较大且出血可能难以控制的手术4．显微外科手术，要求术野清晰精细的手术。5．麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引致严重不良后果者。6．大量输血有困难或有输血禁忌证的病人。7.因宗教信仰而拒绝输血的病人。12(二)禁忌证(1)重要脏器实质性疾病：严重心脏病、严重肝肾功能损害(2)血管病变动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、及外周血管性跛行中枢神经系统退行性病变病人；（3）低血容量或显著贫血(4)技术方面：麻醉医

7、生不熟悉控制性降压理论和技术。（5）有明显器官、组织氧运输降低者13第四节控制性降压的并发症常见并发症：①脑栓塞和脑缺氧；②冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏；③肾功能衰竭、少尿、无尿；④血管栓塞；⑤反应性出血；⑥持续性低血压；⑦嗜睡、苏醒延迟14第五节常用控制性降压药物与方法（一）常用的控制性降压药（1）硝普钠：ⅰ）SBP和DBP几乎平行下降，脉压差小；特ⅱ）作用迅速短暂，易于调节；ⅲ）突然停药后可出现血压反跳现象；点ⅳ）长期应用可产生快速耐药性；ⅴ）大剂量或长时间使用，可发生氰化物中毒。ⅵ）水溶液不稳定，遇光分解，避光;15用法：0．

8、01％溶液连续静滴a)按0.5～8.0ug/(kg·min)速度滴注b)4～6min血压可降到预期水平c)硝普钠总量不宜超过1.5mg/kg，停药后1～10min血压便可恢复。作用：①对心肌收缩力心排出量等