控制性降压在麻醉中的应用

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1、第13章控制性降压在麻醉中的应用郧阳医学院麻醉学系概念术中控制性降压是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与麻醉技术等方法，将平均动脉压减低至50-65mmHg，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，以利于手术操作，提高手术精确性，减少手术失血的一种方法主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加历史1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技术日臻完善1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压的方法

2、，取得了减少手术出血的效果，但有组织缺血缺氧危险1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳，但不良反应多，且低血压可控性、可逆性差，掌握困难50年代初，多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等相继在临床使用，由于降压作用易于控制，且可用升压药对抗，一度为临床推崇但由于同时阻滞副交感神经可产生多种并发症，甚至死亡，目前已少用1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，副作用少，操作简单，仍是当前临床上用于控制性降压的主要药物理想的控制性降压药物临床上理想

3、的控制性降压药物应具备以下特点：1、药效确切稳定，给药简单方便2、药物起效与恢复快，具有良好的可控性和可逆性3、无毒副作用和并发症4、无快速耐受性5、无反射性心动过速和高血压反跳注意近年来控制性降压有采用复合的趋势，即采用不同的方式与药物配合使用，扬长避短，优缺点互补，以使临床控制性降压更方便、灵活和安全控制性降压有很多并发症，存在潜在危险，因此除要具备熟练技术和临床经验外，还必须掌握有关基础理论知识，严格掌握适应症，以确保临床安全第一节控制性降压的理论基础维持血压的主要因素是CO、TSVR、循环血容量、血管壁弹性和血液粘稠度。机体在相对稳定情况下有：MAP

4、＝CO×TSVR，因此在保持心输出量不变的情况下可通过降低TSVR来达到降低血压的目的理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。具体讲，小动脉平均动脉压只要维持在32mmHg以上，即可充分保证组织器官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围不同，且临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量。所以目前公认的控制性低血压“安全”低限MAP为50-55mmHg，其依据就是脑血流量的自主调节能力在该范围内，一旦MAP低于此限度，脑血流量就会随血

5、压降低而呈线性减少器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以如控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥其减少出血、改善手术视野等的优点第二节控制性降压对机体影响1、控制性低血压时组织器官血液是否减少是关键性的2、稳定的心输出量对维持组织的血流灌注量十分重要3、足够的有效循环容量是维持器官血流充分灌注的必要条件一、脑神经系统控制性降压过程中，脑和心肌最易受损，维持适当的动脉血压对于脑循环尤其重要正常体温时控制MAP的安全低限为50-55mmHg时，CBF的自身调节能力仍然保持慢性高血压病人安全低限与CBF低限升高应用有效的抗高血压治疗

6、后，CBF自身调节曲线可回到正常位置脑血流量的调节相关理论1、CBF：脑血流量；ICP：颅内压CBF=CPP（脑灌注压）/CVR（脑血管阻力）=MAP-ICP/CVR2、正常情况下，脑循环的CPP为80-100mmHg3、脑血管自身调节功能：是指当机体SPO2、PaCO2、[H+]和温度等恒定时，即使MAP波动在60-150mmHg之间，脑血管亦可通过自身调节使CBF基本保持恒定4、PaCO2是脑血流自动调节最重要的因素，PaCO2升高时，脑血管舒张，血流量增加，ICP亦增高。在施行控制性降压时，宜尽量保持PaCO2接近正常水平5、神经对脑血管活动的调节作用

7、不很明显，刺激或切除支配脑血管的交感或副交感神经，脑血流量无明显变化在多种心血管反射中，脑血流量一般变化都很小临床麻醉对脑血流量调节的影响1、一般MAP低于60mmHg时，脑血管自身调节功能开始减弱或消失当MAP低于50mmHg时，CBF对PaCO2改变无反应2、不同药物对CBF与CPP的影响不同，在CPP低于60mmHg时，用三甲噻方者CBF减少；用硝普钠者，虽CPP降低，但CBF仍在稳定水平3、麻醉的加深会使脑血管的自主调节能力减弱或丧失4、恩氟烷可通过增加脑脊液生成量来增加ICP在颅内顺应性降低的病人，即使低浓度的异氟烷也可诱发ICP增高，造成脑水肿、

8、加重脑损伤因而用异氟烷降压时联合应用a及受体阻滞剂