控制性降压在麻醉中的应用曾洪波

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1、控制性降压在麻醉中的应用ControlledHypotentionInducedHypotentionDeliberatedHypotention1目的要求：1、了解控制性降压的含义和理论基础及其对主要器官血流的影响。2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、实施方法。3、掌握控制性降压的并发症及防治2含义：指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压减至50~65mmHg(6.67~8.67kp),使术野出血量随血压降低而减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。3控制性降压技术先后经历

2、了放血法高平面椎管内麻醉法药物控制法41917年Cushing首次阐明麻醉期间控制性降压的优点1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降压的技术5围术期行控制性降压的目的：减少失血改善术野的环境减少输血使手术期安全性增加6一、控制性降压的理论基础1、机体维持血压的主要因素：心排血量（CO）外周血管阻力（TSVR）血容量血液粘滞度血管壁弹性72、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）静脉血管（容量血管）毛细血管正常血管系统中压力最高的是动脉系统，静脉系统中的压力低。83、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐的降低，但在大动脉中变化很小，到小动脉段开始明显下降，到毛细血管动脉之前平均动

3、脉压降至32mmHg。94、理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不会造成组织缺血。105、从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持在50~65mmHg范围之内就可以保证毛细血管前动脉的压力保持正常，组织器官就不会缺氧。11机体在相对稳定情况下平均动脉压（MAP）=CO×TSVR126、POSEUILLE公式：组织灌流量=——————————л×平均动脉压×（血管半径）4８×血液粘滞度×血管长度13二、控制性降压对重要器官的影响141、脑：脑是机体代谢最高的器官，脑组织重量占机体重量的2%，但氧耗量为机体的25~20%，血流量占心

4、输出量13%。15脑的组织灌注有较强的自主调节功能，MAP波动50~150mmHg范围内，脑组织血流供应均能维持正常。16在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为平均动脉压50mmHg17在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为60mmHg，所以血容量充足条件下，控制性降压不会对脑组织灌注带来影响。18脑血流量=（MAP-颅内压）/脑血管阻力在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发生改变，控制性降压时容易发生脑缺血。19高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌注的自动调节功能障碍，在控制性降压时很容易发生脑组织缺血。202、心脏：正常心脏的冠状循环也有高度

5、的压力-流量自身调节机制除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代谢调节机制21由于冠状循环的血流主要发生在舒张期，舒张压对心肌的供血有十分重要意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般不会发生缺血。22冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节，心肌的血流灌注主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患者不宜进行控制性降压23控制性降压期间的监测十分重要，ECG的改变首先是P波低平，然后可能会出现ST段的改变（可以升高，也可以降低）再后可以出现T波的低平双向、倒置直至病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌缺血性改变.24肾脏也存在血流自身调节功能，主要对收缩压敏感，收缩压在80~18

6、0mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。3、肾脏：25用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（50ml/h）。264、内脏循环肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。胃肠道血管的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。异氟烷能更好维护胃肠道血流与氧供。275、眼MAP眼内压视力模糊、失明注意眼的正确体位血流

7、量及眼压286、皮肤和肌肉MAP皮肤、肌肉血流量组织内氧分压29第三节控制性降压的适应症和禁忌症301、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形。一、控制性降压的适应症314、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。5、麻醉期间血压、颅内压过度严重不良后果6、大量输血有困难、有输血禁忌症7、宗教信仰