DB3201∕T 1065—2022 儿童家庭寄养服务规范(南京市)

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ICS03.080CCSA163201□B南京市地方标准DB3201/T1065—2022儿童家庭寄养服务规范Specificationforchildfamilyfosterservice

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2DB3201/T1065—2022目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14服务人员...........................................................................15服务程序...........................................................................25.1服务流程.......................................................................25.2招募和筛选家庭.................................................................25.3评估家庭及儿童.................................................................25.4寄养融合.......................................................................25.5正式寄养.......................................................................25.6寄养终止.......................................................................26服务内容...........................................................................36.1社会工作.......................................................................36.2教育...........................................................................36.3康复...........................................................................36.4医疗...........................................................................47服务档案...........................................................................4附录A（规范性）家庭寄养服务流程.....................................................5附录B（资料性）寄养家庭申请表.......................................................6附录C（资料性）家庭寄养融合期协议书.................................................7附录D（资料性）家庭寄养日常走访记录表...............................................9附录E（规范性）终止家庭寄养流程....................................................11附录F（资料性）家庭寄养融合情况评估表..............................................12附录G（资料性）家庭寄养协议书......................................................13附录H（规范性）家庭寄养走访季度考核表..............................................15附录I（资料性）解除家庭寄养关系确认书..............................................18参考文献.............................................................................19I

3DB3201/T1065—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由南京市民政局提出并归口。本文件起草单位：南京市社会儿童福利院、南京市标准化研究院。本文件主要起草人：闫昭澎、黄钦楠、秦慧妍、高翠、宣浩煜、夏滢、张瑞雪。II

4DB3201/T1065—2022儿童家庭寄养服务规范1范围本文件规定了儿童家庭寄养服务的人员、程序、内容、档案等要求。本文件适用于儿童福利机构（以下简称机构）开展的家庭寄养工作。未成年人救助保护机构的家庭寄养工作可参照本文件执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T010儿童福利机构基本规范MZ/T122-2019家庭寄养评估MZ/T167儿童福利机构社会工作服务规范3术语和定义MZ/T010及MZ/T122-2019界定的术语和定义适用于本文件。4服务人员4.1机构应为寄养家庭指定负责人，并配备专业服务团队。4.2专业服务团队应至少配备社会工作者、医生、康复治疗师、心理咨询师、教师、护士、护理员，各类服务人员应具备以下资质：——社会工作者具备助理社会工作师及以上资格；——医生具备助理医师及以上资格；——康复治疗师具备初级康复治疗师及以上资格；——心理咨询师具备三级心理咨询师及以上资格；——教师具备教师资格；——护士具备初级护士及以上资格；——护理员具备保育员资格。4.3服务人员应每年接受培训，提升专业知识和技能，培训内容包括但不限于：a)相关法律法规；b)家庭寄养的规章制度和相关标准；c)专业知识与业务技能；d)职业道德；e)专业督导。4.4机构每年应对服务人员进行考核和评价。1

5DB3201/T1065—20225服务程序5.1服务流程儿童家庭寄养服务应按附录A中图A.1的流程进行。5.2招募和筛选家庭5.2.1在具备医疗康复条件和教育条件的社区开展寄养家庭招募宣传。5.2.2有意向的家庭依据《家庭寄养管理办法》的要求提交书面申请表（见附录B）、夫妻双方户口本复印件、身份证复印件、家庭成员近三个月体检表等证明材料。5.2.3服务人员依据《家庭寄养管理办法》的要求初步筛选符合条件的家庭。5.3评估家庭及儿童5.3.1服务人员实地走访符合条件的家庭，按照MZ/T122-2019中8.3.1.3.1的要求评估家庭的寄养条件，并告知家庭评估结果，为评估得分不低于80分的家庭匹配寄养儿童。5.3.2服务人员按照MZ/T122-2019中8.3.2.3的要求对儿童开展评估，为符合寄养条件的儿童匹配寄养家庭。5.3.3服务人员应为匹配成功的寄养儿童建立家庭寄养档案。5.4寄养融合5.4.1机构与寄养家庭签订融合期寄养协议书（见附录C），寄养融合期为3个月。5.4.2在寄养儿童进入寄养家庭时，服务人员应提前告知寄养家庭该寄养儿童的照护需求、特点、习惯等信息。5.4.3服务人员每月应至少走访寄养家庭2次，填写寄养家庭日常走访记录表（见附录D）。5.4.4服务人员走访时发现MZ/T122-2019中7.1.3.3和7.2.4.4中所述情况时应按照附录E的流程终止寄养关系。5.4.5服务人员应帮助寄养儿童和寄养家庭相互适应。5.4.6寄养融合期满，服务人员按照附录F对寄养融合情况进行评估，符合寄养条件的家庭可建立正式寄养关系，融合情况不理想的家庭按照附录E中图E.1的流程终止寄养关系。5.5正式寄养5.5.1机构与寄养家庭签订家庭寄养协议书（见附录G），协议期为1年。5.5.2服务人员每月应至少走访寄养家庭2次，填写寄养家庭日常走访记录表（见附录D）。5.5.3服务人员走访时发现MZ/T122-2019中7.1.3.3和7.2.4.4中所述情况时应按照附录E的流程终止寄养关系。5.5.4服务人员应根据寄养儿童和寄养家庭的需求提供专业服务。5.5.5服务人员应每季度按照附录H的内容对家庭寄养情况进行评估，第一次得分低于80分时，且未造成儿童身心伤害时，应给予寄养家庭严重警告，并及时给予专业辅导；全年累计2次及以上得分低于80分或者造成寄养儿童身心伤害时，应视情况取消寄养资格，按照附录E中图E.1的流程终止寄养关系。5.6寄养终止2

6DB3201/T1065—20225.6.1服务人员应及时将相关情况上报机构，说明终止寄养的原因。5.6.2机构对终止寄养的原因进行核实，确认情况属实后在3个工作日内向寄养家庭下达《解除寄养关系告知书》（见附录I）。5.6.3服务人员应对寄养儿童提供临时安置或转介服务，做好寄养儿童及其寄养家庭的情绪支持和心理辅导服务，协助其适应新的变化。6服务内容6.1社会工作6.1.1社会工作者应寄养家庭的实际需求，统筹协调各项专业服务。6.1.2社会工作者应按照MZ/T167的要求开展儿童评估、家庭招募、家庭评估、儿童辅导、家庭培训、融合服务、跟进服务及儿童保护工作，积极链接社会资源，为家庭寄养服务提供支持。6.1.3社会工作者应对寄养家庭开展安全教育知识培训，协助寄养家庭营造安全养育环境。6.2教育6.2.1对于学龄前儿童，教师应开展评估，根据寄养儿童的能力提供以下服务，服务内容包括但不限于：——为具有接受普通学龄前教育能力的寄养儿童链接合适的外部教育资源，定期了解、跟踪和记录寄养儿童在校学习情况，协调寄养儿童在校期间出现的各类问题；——对于其他寄养儿童，教师应根据寄养儿童的能力与特点设计、准备和实施教学课程，记录课程的主要内容、教学时间和地点、教学形式、所需材料、课前思考、主要关注的问题、寄养儿童学习情况、课程反思等内容。每三个月应至少总结一次寄养儿童的成长情况，总结内容包括但不限于：期间寄养儿童学习能力、社交能力、自理能力、运动能力等方面的改变，针对性教学方案的实施情况，后期教学计划等。6.2.2对于学龄期儿童，教师应开展评估，根据寄养儿童的能力提供以下服务，服务内容包括但不限于：——为具有接受普通教育能力的寄养儿童链接合适的外部教育资源，定期了解、跟踪和记录寄养儿童在校学习情况，协调寄养儿童在校期间出现的各类问题；——对其他寄养儿童由教师提供教育服务，选择相应教材并制定教学计划，合理安排兴趣特长教学，对有特殊需求的寄养儿童进行个别辅导。记录寄养儿童的教育和学习情况，加强与寄养家庭的交流沟通。每半年总结一次教学情况和寄养儿童学习情况，分析存在问题并提出改进建议。6.2.3及时整理、更新并保存相关教育记录，将其纳入家庭寄养档案进行管理。6.3康复6.3.1康复治疗师应对寄养儿童进行康复需求评估，了解寄养儿童的康复需求。6.3.2每月对有需求的寄养家庭提供康复宣教和指导工作，针对寄养儿童需求制定康复训练计划，内容应包括但不限于寄养儿童基本信息、问题、康复项目、频次、时间。康复治疗师教授寄养家庭康复训练技巧等相关知识，记录培训内容和过程。6.3.3每半年对寄养儿童康复情况进行评估，及时调整康复训练计划。6.3.4为有特殊需求的寄养儿童提供康复转介服务。3

7DB3201/T1065—20226.3.5及时整理、更新并保存相关康复记录，将其纳入家庭寄养档案进行管理。6.4医疗6.4.1寄养儿童进入寄养家庭前，医生应为其提供全面体检服务。6.4.2寄养儿童进入寄养家庭后，应根据寄养儿童的年龄，按以下频次为其提供体检服务：——6个月及以下的儿童，每个月体检1次；——6个月以上不满1岁的儿童，每3个月体检1次；——1岁及以上不满2岁的儿童，每半年体检1次；——2岁及以上的儿童，每年体检1次。6.4.3体检内容应包括身高、体重、头围、胸围等体格检查，必要的检查及生长发育评估等。6.4.4体检完成后，应对寄养儿童成长发展情况进行分析，将检查结果、处置建议报机构，与寄养家庭及时沟通。6.4.5为有特殊需求的寄养儿童提供医疗转介服务。6.4.6每年应为寄养家庭开展至少1次关于儿童护理、常见疾病及预防医疗知识讲座；应面向寄养家庭提供医疗咨询服务；协调做好寄养儿童预防接种工作。6.4.7及时整理、更新并保存相关医疗记录，将其纳入家庭寄养档案进行管理。7服务档案寄养关系存续期间，由专人为寄养儿童建立家庭寄养档案，内容包括整个寄养流程所涉及到的表格、材料等，档案内容及时更新。寄养儿童结束寄养后，所有档案移交机构统一管理。4

8DB3201/T1065—2022附录A（规范性）家庭寄养服务流程招募和筛选家庭评估家庭不符合终止不符合评估儿童符合符合寄养融合入户走访否是否出现需要终止是融合的情况否融合期是否到期是融合期到期评估不符合符合建立正式寄养关系入户走访是否出现需要终是寄养终止止寄养的情况续签协议否是寄养协议是否到期否符合寄养期评估不符合图A.1家庭寄养服务流程5

9DB3201/T1065—2022附录B（资料性）寄养家庭申请表表B.1寄养家庭申请表申请人姓名性别年龄联系电话文化程度民族健康状况有效证件（号有效证件（名码）称）家庭住址户口所在地工作单位收入状况申请人性别年龄联系电话配偶姓名文化程度民族健康状况有效证件（号有效证件（名码）称）家庭住址户口所在地工作单位收入状况家庭其他家庭成员□同意成员意见□不同意家庭成员居住条件健康状况性别：□男□女家庭对寄养儿年龄：□0-3岁□4-6岁□7岁以上童的意愿（可残疾类型：□肢体残疾□智力障碍多选）其他说明：申请人签名：申请人配偶签名：日期：年月日家庭寄养责任部门意见：负责人签名：日期：年月日6

10DB3201/T1065—2022附录C（资料性）家庭寄养融合期协议书家庭寄养融合期协议书甲方：乙方：为了确保儿童的各项权益，经甲乙双方商定，由乙方作为儿童（以下简称寄养儿童）的寄养责任人，甲方为寄养儿童在家庭寄养融合期间的法定监护人。寄养融合期三个月，起止时间为年月日至年月日。为了使家庭寄养工作顺利开展，使寄养儿童能够在家庭的关怀和抚育下茁壮成长，特制定本协议（此协议范本甲方在南京市民政局备案），明确双方在寄养融合期间的权利和义务，以期共同遵守：一．甲方的权利和义务1．甲方每月支付寄养生活费（含伙食费、服装被褥费、日常用品费）共计元整，凭合法单据支付乙方寄养儿童学杂费、医疗费等。2．甲方负责联系、指导、协调、处理寄养儿童家庭寄养工作的具体事务，定期对寄养家庭进行评估，定期或不定期地到寄养家庭了解寄养儿童的具体情况，并对寄养家庭提出建议和意见。如发现寄养儿童确实不适应家庭环境，经努力仍无改善，甲方有权提前终止本协议。3．乙方如有损害寄养儿童合法权益的行为，甲方有权提前终止本协议并保留进一步追究乙方法律责任的权利。4.由于乙方照护不力或不足，造成寄养儿童受到伤害，其医疗费、住院费、护理费等由乙方承担，因治疗不及时或延误治疗时间，造成后果的，甲方将追究其法律责任。5．乙方应自觉参加甲方组织的各种教育、培训及活动，无故不参加的，甲方有权提前终止本协议并取消其寄养资格。二．乙方的权利和义务1．乙方应严格按照国家有关法律法规和甲方的相关规章制度，并有充分的注意义务对寄养儿童予以保护。2．乙方负责寄养儿童的日常生活照料、教育及医疗，培养寄养儿童的自理能力，根据寄养儿童的年龄，结合评估，适时送托儿所、幼儿园、学校、资源中心等接受教育，确保寄养儿童应享有的各种正常及正当权益。3．在寄养融合期间，如寄养儿童被亲生父母认领、国内领养、涉外领养或成年后按有关政策转入社会福利机构时，本协议自动终止，寄养关系自动解除。由甲方办理认返、领养手续或转院手续，乙方不得拒绝，并积极配合甲方将寄养儿童送回儿童福利机构。乙方如拒不配合，应向甲方支付并承担由此发生的所有费用及相应的法律责任。如寄养儿童由国内领养时，乙方有优先领养权。4．乙方欲提前终止寄养关系，必须提前一周向甲方提出书面申请并说明理由，经甲方确认，本协议予以终止。乙方因特殊情况欲提前终止本协议的，应及时告知甲方。5．乙方不得转移寄养权。6．乙方如遇寄养儿童患病，应及时报告甲方。门诊治疗时应持病历及其他有效票据向甲方指定的儿科医师申请审核报销；须住院时，除急诊外，必须由甲方安排，在指定医院接受住院治疗；急诊住院必须在就诊同时与甲方联系，听从甲方的意见和安排。7．寄养儿童因病住院，乙方需全程陪护，遇特殊情况可向甲方提出申请，并由甲方安排专业人员照护。7

11DB3201/T1065—20228．在寄养儿童送回甲方前，乙方对寄养儿童承担本协议所有责任。9．乙方有责任保证寄养家庭成员执行本协议的约定。三．其他1．乙方家庭成员必须身心健康，具有良好的个人素质。2．寄养家庭必须是有一定生活保障的健全家庭。夫妻及家庭成员须一致同意接纳寄养儿童，有爱心，喜欢和孩子为伴，能够营造出一个温暖、安全、宽容和富有爱心的家庭氛围。3．4．如有未尽事宜，需经甲乙双方协商解决。5．本协议有效期三个月，经双方签章（字）后生效。寄养融合期结束后，如无特殊情况，甲乙双方即签订《家庭寄养协议书》。6．本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份。甲方（盖章）：乙方（签字）：法定监护人（签章）经办人：年月日年月日8

12DB3201/T1065—2022附录D（资料性）家庭寄养日常走访记录表表D.1家庭寄养日常走访记录表走访年份：家庭寄养点（名称）：负责人：儿童姓名性别出生日期基础疾病用药情况教育情况普通教育特殊教育无所在学校/班级康复训练是否内容家长姓名电话补充说明及整改意走访时间基本情况及存在问题家长签字走访人员签字见是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第1次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第2次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第1次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第2次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第1次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差是否存在安全隐患：□是□否月份家庭环境状况：□好□中□差第2次儿童营养卫生状况：□好□中□差走访儿童教育状况：□好□中□差月日医疗康复状况：□好□中□差家长配合程度：□好□中□差9

13DB3201/T1065—2022表D.1（续）填表说明评估项评估内容评估标准1.不将儿童单独置于家中或者让儿童独自在外玩耍；2.不将儿童捆绑于椅子、柱子、床上等，限制其自由活动；3.无因家长责任造成的护理事故（烧伤、烫伤、跌落伤、摔伤、触电、走失、中毒、火灾等）；4.让儿童远离厨房，暖水瓶、热水杯、热锅、热粥汤等放置到儿童不易接触的地方；是否存5.危险物品（打火机、剪刀、刀具、药品、纽扣、笔、针等）放置到儿童存在不符合为“是”；在安全不易接触的地方；全部符合为“否”。隐患6.安装防护栏或采取其他防护措施，阳台、窗台等处不堆放杂物或摆放椅子，以免儿童攀爬，发生意外；7.做好家中插座面板安全防护，不用的电器及时断电，将危险电器置于儿童不易接触的地方；8.确保儿童玩具安全、无毒，不给儿童把玩过于细小、易破碎、易被误食吞咽的玩具、物品等。1.居室勤打扫，物品归置整齐，垃圾及时清理，保持居室空气流通、温度适宜、阳光充足、无异味；2.儿童有固定的床铺，且干净整洁，床单和被褥保持六成新以上；全部符合为“好”；家庭环3.视儿童为家庭成员，不歧视、谩骂、体罚甚至殴打儿童，与儿童建立良1条~2条不符合为“中”；境状况好的亲子依恋关系；3条及以上不符合为“差”。4.不断加强科学养育知识与技能的学习，积极参加寄养会议、培训、小组活动等；5.注意保护儿童隐私，不随意泄露儿童的相关信息。1.保证儿童饮食荤素搭配，符合营养要求，儿童营养状况良好，并重视饮食习惯培养；2.儿童有独立的洗漱用品（脸盆、牙刷、牙杯、毛巾等），且干净卫生，儿童营并重视儿童生活自理能力训练；全部符合为“好”；养卫生3.儿童早晚洗脸刷牙，头发梳理整齐，面部无鼻涕、污垢，皮肤无毒疮、1条~2条不符合为“中”；状况尿布疹等；3条及以上不符合为“差”。4.儿童着装整洁、得体、适宜，身上无异味；5.按时为儿童洗澡、洗头（夏季每日一次，冬季每周至少一次），勤洗手、剪指甲。1.按时接送儿童上下学，不得无故旷课、迟到、早退，严格执行请假制度；2.督促儿童放学后按老师要求做作业，并进行课业辅导；全部符合为“好”；儿童教3.儿童在教育方面出现问题，主动与工作人员沟通，共同采取措施，解决1条~2条不符合为“中”；育状况问题；3条及以上不符合为“差”。4.了解儿童学习状况和在校表现，发生纠纷时妥善处理，维护儿童权利；5.按工作人员要求配合完成儿童教育任务，做好家庭日常教育。1.密切关注儿童健康状况，发现异常及时送医院就诊，并联系工作人员；2.儿童生病期间认真护理，并及时与工作人员沟通、反馈儿童病情；全部符合为“好”；医疗康3.（院内、外）医生配发的药物按时按量给儿童服用；1条~2条不符合为“中”；复状况4.服从安排到指导站接受康复指导，按要求对儿童进行日常康复训练；3条及以上不符合为“差”。5.积极配合开展儿童健康体检、疫苗接种、信息采集等。态度积极，主动配合整改则为“好”；家长配态度积极，详细向走访服务人员汇报儿童情况，对发现的问题主动积极整改到态度较好，整改效果不明显则为合程度位。“中”；态度恶劣或敷衍，拒绝配合则为“差”。10

14DB3201/T1065—2022附录E（规范性）终止家庭寄养流程出现需要终止寄养的情况上报机构临时安置儿童下达《解除寄养关系告知书》终止寄养图E.1终止家庭寄养流程11

15DB3201/T1065—2022附录F（资料性）家庭寄养融合情况评估表表F.1家庭寄养融合情况评估表儿童姓名性别出生日期健康状况进入机构日期寄养日期家长姓名联系电话（饮食、睡眠、娱乐及活动、情绪、依恋关系）生活情况教育情况康复情况医疗情况备注家庭寄养工作建议：□正式寄养□终止寄养评估人：评估日期：年月日12

16DB3201/T1065—2022附录G（资料性）家庭寄养协议书家庭寄养协议书甲方：乙方：为了确保儿童的各项权益，经甲乙双方商定，由乙方作为儿童（以下简称寄养儿童）的寄养责任人，甲方为寄养儿童在家庭寄养期间的法定监护人。为了使家庭寄养工作顺利开展，使寄养儿童能够在家庭的关怀和抚育下茁壮成长，特制定本协议(此协议范本甲方在南京市民政局备案)，明确双方权利和义务，以期共同遵守：一．甲方的权利和义务1．甲方每月支付寄养生活费（含伙食费、服装被褥费、日常用品费）共计元整，凭合法单据支付乙方寄养儿童学杂费、医疗费等。2．甲方负责联系、指导、协调、处理寄养儿童家庭寄养工作的具体事务，定期对寄养家庭进行评估，定期或不定期地到寄养家庭了解寄养儿童的具体情况，并对寄养家庭提出建议和意见。如发现寄养儿童确实不适应家庭环境，经努力仍无改善，甲方有权提前终止本协议。3．乙方如有损害寄养儿童合法权益的行为，甲方有权提前终止本协议并保留进一步追究乙方法律责任的权利。4.由于乙方照护不力或不足，造成寄养儿童受到伤害，其医疗费、住院费、护理费等由乙方承担，因治疗不及时或延误治疗时间，造成后果的，甲方将追究其法律责任。5．乙方应自觉参加甲方组织的各种教育、培训及活动，无故不参加的，甲方有权提前终止本协议并取消其寄养资格。二．乙方的权利和义务1．在寄养期间，乙方应严格按照国家有关法律法规和甲方的相关规章制度，并有充分的注意义务对寄养儿童予以保护。2．乙方负责寄养儿童的日常生活照料、教育及医疗，培养寄养儿童的自理能力，根据寄养儿童的年龄，结合评估，适时送托儿所、幼儿园、学校、资源中心等接受教育，确保寄养儿童应享有的各种正常及正当权益。3．在寄养期间，如寄养儿童被亲生父母认领、国内领养、涉外领养或成年后按有关政策转入社会福利机构时，本协议自动终止，寄养关系自动解除，由甲方办理认返、领养手续或转院手续，乙方不得拒绝，并积极配合甲方将寄养儿童送回儿童福利机构。乙方如拒不配合，应向甲方支付并承担由此发生的所有费用及相应的法律责任。如寄养儿童由国内领养时，乙方有优先领养权。4．乙方欲提前终止寄养关系，必须提前一周向甲方提出书面申请并说明理由，经甲方确认，本协议予以终止。乙方因特殊情况欲提前终止本协议的，应及时告知甲方。5．乙方不得转移寄养权。6．乙方如遇寄养儿童患病，应及时报告甲方。门诊治疗者应持病历及其他有效票据向甲方指定的儿科医师申请审核报销；须住院时，除急诊外，必须由甲方安排，在指定医院接受住院治疗；急诊住院必须在就诊同时与甲方联系，听从甲方的意见和安排。7．寄养儿童因病住院，乙方需全程陪护，遇特殊情况可向甲方提出申请，并由甲方安排专业人员照护。8．在寄养儿童送回甲方前，乙方对寄养儿童承担本协议所有责任。13

17DB3201/T1065—20229．乙方有责任保证寄养家庭成员执行本协议的约定。三．其他1．乙方家庭成员必须身心健康，具有良好的个人素质。2．寄养家庭必须是有一定生活保障的健全家庭。夫妻及家庭成员须一致同意接纳寄养儿童，有爱心，喜欢和孩子为伴，能够营造出一个温暖、安全、宽容和富有爱心的家庭氛围。3．甲方每年定期召开儿童家庭寄养工作座谈会，交流经验体会，对优秀和先进寄养家庭进行表彰，予以奖励。4．5．如有未尽事宜，需经甲乙双方协商解决。6．本协议有效期壹年，经双方签章（字）后生效。续签协议在本协议到期前一周内办理。如未续签，本协议到期终止。7．本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份。甲方（盖章）：乙方（签字）：法定监护人（签章）经办人：年月日年月日14

18DB3201/T1065—2022附录H（规范性）家庭寄养走访季度考核表表H.1家庭寄养走访季度考核表儿童安全防护（一）近三个月是否出现该情况？序号情况描述得分是（具体请备注）否不将儿童单独置于家中或者让儿童独自在外玩耍1不将儿童捆绑于椅子、柱子、床上等，2限制其自由活动无因家长责任造成的护理事故（烧伤、3烫伤、跌落伤、摔伤、触电、走失、中毒、火灾等）该部分总分值25分，实行一票否决制，即以上三种情况出现任意一条，得分为0分。儿童安全防护（二）是否符合要求？得分是否序号情况描述未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题让儿童远离厨房，暖水瓶、热水杯、热锅、热粥汤等放置到儿童不易接触4的地方危险物品（打火机、剪刀、刀具、药品、纽扣、笔、针等）放置到儿童不5易接触的地方安装防护栏或采取其他防护措施，阳台、窗台等处不堆放杂物或摆放椅子，6以免儿童攀爬，发生意外做好家中插座面板安全防护，不用的电器及时断电，将危险电器置于儿童7不易接触的地方确保儿童玩具安全、无毒，不给儿童把玩过于细小、易破碎、易被误食吞8咽的玩具、物品等该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改后再次出现问题的该条目得分为0分。15

19DB3201/T1065—2022表H.1（续）家庭环境与氛围是否符合要求？否序号情况描述得分是未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题居室勤打扫，物品归置整齐，垃圾及9时清理，保持居室空气流通、温度适宜、阳光充足、无异味儿童有固定的床铺，且干净整洁，床10单和被褥保持六成新以上视儿童为家庭成员，不歧视、谩骂、11体罚甚至殴打儿童，与儿童建立良好的亲子依恋关系不断加强科学养育知识与技能的学12习，积极参加寄养会议、培训、小组活动等注意保护儿童隐私，不随意泄露儿童13的相关信息该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改后再次出现问题的该条目得分为0分。儿童营养与卫生是否符合要求？否序号情况描述得分是未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题保证儿童饮食荤素搭配，符合营养要14求，儿童营养状况良好，并重视饮食习惯培养儿童有独立的洗漱用品（脸盆、牙刷、15牙杯、毛巾等），且干净卫生，并重视儿童生活自理能力训练儿童早晚洗脸刷牙，头发梳理整齐，16面部无鼻涕、污垢，皮肤无毒疮、尿布疹等儿童着装整洁、得体、适宜，身上无17异味按时为儿童洗澡、洗头（夏季每日一18次，冬季每周至少一次），勤洗手、剪指甲该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改后再次出现问题的该条目得分为0分。儿童教育是否符合要求？否序号情况描述得分是未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题按时接送儿童上下学，不得无故旷课、24迟到、早退，严格执行请假制度督促儿童放学后按老师要求做作业，25并进行课业辅导儿童在教育方面出现问题，主动与工26作人员沟通，共同采取解决措施16

20DB3201/T1065—2022表H.1（续）是否符合要求？否序号情况描述得分是未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题了解儿童学习状况和在校表现，发生27纠纷时妥善处理，维护儿童权利按工作人员要求配合完成儿童教育任28务，做好家庭日常教育该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改后再次出现问题的该条目得分为0分。医疗康复是否符合要求？否序号情况描述得分是未配合整改或整改后再及时按要求整改次出现问题密切关注儿童健康状况，发现异常及19时送医院就诊，并联系工作人员儿童生病期间认真护理，并及时与工20作人员沟通、反馈儿童病情（院内、外）医生配发的药物按时按21量给儿童服用服从安排到指导站接受康复指导，按22要求对儿童进行日常康复训练积极配合开展儿童健康体检、疫苗接23种、信息采集等该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改后再次出现问题的该条目得分为0分。本季度考核总得分:分（满分100分）考核人员签字：家长确认签字：表格填写时间：年月日17

21DB3201/T1065—2022附录I（资料性）解除家庭寄养关系确认书解除家庭寄养关系确认书寄养儿童(性别，身份证号码：)因出现下列情形，符合《家庭寄养管理办法》解除寄养关系的有关规定。根据相关规定，办理解除家庭寄养关系手续（以下情形根据实际情况打“√”）：□寄养儿童依法被收养、被亲生父母或者其他监护人认领的。□到期自动解除的。□寄养责任人家庭发生重大变故，导致无法履行寄养义务的。□寄养儿童因就医、就学等特殊原因需要解除寄养关系的。□经工作人员评估，寄养责任人家庭存在不适合继续养育儿童的情况，经努力仍无改善的。□寄养儿童死亡的。□其他。确认人（寄养责任人签字）：儿童福利机构（盖章）：年月日年月日（本确认书一式贰份，儿童福利机构与寄养责任人各持壹份）18

22DB3201/T1065—2022参考文献[1]《家庭寄养管理办法》中华人民共和国民政部令第54号[2]MZ/T058-2014儿童社会工作服务指南19