住 院 病 历【范本模板】

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北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第1页住院号：76572住院病历姓名:芦俊英出生地：河北省性别：女常住地址：北京市海淀区田村40号年龄:66岁单位：北京市海淀区田村街道民族：汉族入院时间：2007年10月19日13时20分婚况:已婚病史采集时间:2007年10月19日13时30分职业：退休病史陈述者：患者本人发病节气：霜降前可靠程度：可靠主诉：反复发作性头晕3年余，加重半月现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作,与体位变化及转颈关系不明显，间断发作,每月发作3—5次，每次持续3-8分钟，有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，自测在140/85mmHg左右，约持续1小时可缓解，未予诊治。近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木，发作次数增加，最长可持续30分钟,伴为求进一步系统诊治来我院，门诊以”短暂脑缺血发作"为诊收住院.现症见：头晕沉，伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木，左侧口角流涎,无饮水呛咳,言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛,每次发作数分钟,干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。否认中毒史。否认食物药物过敏史。无输血及手术史.系统回顾:呼吸系统:慢性咽炎史5年，偶有咳嗽咯痰，否认慢性咳喘史，无咯血发热病史，无胸痛、盗汗。循环系统:高血压病10余年,血压最高180/100mmHg,曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmHg，未系统监测;冠心病病史5年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无发射，未予治疗数分钟后可缓解,无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻，无呕吐、黄疸、呕血和黑便史，饮食正常,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日,早餐前口服治疗，未系统监测过血糖。无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史.造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。神经系统：7年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物，伴言语不利在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通（具体剂量不详)静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转。自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。无头痛、晕厥、记忆力减退、皮

1北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第2页住院号：76572肤感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史.肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩及肢体乏力史，风湿病史10余年，双手第二、三掌指关节肿胀变形，无红肿疼痛及活动障碍。精神状态：平素性格急躁易怒，无幻觉、妄想史，定向力障碍、情绪异常史。个人史：出生于原籍。无其他地区久居史。居住、工作条件一般，生活饮食规律.无烟、酒等不良嗜好。婚育史:晚龄结婚，育有2儿2女，配偶及一子患高血压，余体健。月经生育史：3～6天例如：142006年11月30日（或50岁）。无血块及痛经史，白带量不多，无异味,28～30天生育史应包括妊娠次数,生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。家族史：父母已故,死因不详。否认其他家族性遗传病史。体格检查一般情况体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压150/80mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位,对答切题，体检合作.皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形,无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中.颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。临床实验室胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳

2北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第3页住院号：76572头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感.叩诊:心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。右（cm）肋间左(cm）2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13体格检查T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型），营养状态（良好、中等、不良)，意识状态（清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等),望神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转），步态（走路时的频率、节律、方式和姿态）.望形、望态、面容与表情，神志，能否配合查体。小儿指纹。听声音，闻气味。皮肤黏膜:弹性、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失）；湿度与出汗;皮疹(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹）；皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣;皮下结节(大小、硬度、部位、活动度、有无压痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结(耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动,是否有瘢痕、溃疡和瘘管等.头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大小、形态、压痛、肿块。眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻)，眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔(大小、形态、对称，对光及调节反应）,眼球（外型和运动)。耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。鼻:外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血.口腔:口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),气味、牙、牙龈、舌体、舌质、舌苔、口腔黏膜、

3北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第4页住院号：76572扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音)。颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）.胸部:胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆),乳房（大小、对称、外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。肺部：望:呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感.叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、浊鼓音)，肺上界、肺下界移动度。听:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音,听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导.心脏:望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖搏动。触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤(部位、期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。叩:心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。右（cm）肋间左（cm）2。0Ⅱ2.02.0Ⅲ3.53.0Ⅳ5。5Ⅴ7.5MCL=8（cm）听：心率(快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝—颈静脉反流征、毛细血管搏动征。触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促），有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音.周围血管征。腹部：望：外形(腹平、膨隆、凹陷、瘢痕)、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹)、脐的状态、疝、蠕动波,上腹部搏动。触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块（部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度).肝脏:大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感.

4北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第5页住院号：76572胆囊:大小、形态、压痛,墨菲征（Murphysign）、库瓦西耶征(Courvoisiersign)脾脏:大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示)、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感。肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰点）；膀胱、胰脏触诊;麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音,高度鼓音，Traubcs鼓音区。听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常[杵状指（趾)、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形、强直)，水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。指(趾）甲（荣枯、色泽、形状）等.外生殖器、肛门和直肠:直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。神经系统：脑神经：嗅神经、视神经(视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经。感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉)、深感觉（运动感觉、位置感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯基征（Babinskisign）、奥本海姆征（Oppenheimsign)、戈登征(Gordonsign）、查多克征（Chaddocksign）、贡达征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmannsign）、肌阵挛(myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征［颈强直（cervicalrigidity）、凯尔尼格征（Kernigsign）、布鲁津斯基征（Beudzinskisign）]、拉塞格征(Laseguesign)、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。辅助检查:XXXX年XX月XX日XXX医院,血常规结果。年月日医院,尿常规结果。年月日医院，心电图。年月日医院，X线结果.年月日医院，生化检查结果。年月日医院,其他检查结果。

5北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第6页住院号：76572发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚,构音困难，,对答切题，自动体位，查体合作，精神可，步入病房,正常步态。全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤弹性差，皮肤温度正常。全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形，双侧额纹对称，眶周发黑，闭眼有力，双侧眼裂大小正常,眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双眼向各个方向活动充分，未见眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇紫绀，左侧鼻唇沟变浅,左侧咬肌肌力差，左侧眼裂以下麻木，左口角下垂，伸舌左偏,悬雍垂右偏，咽反射减弱,咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部活动自如,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大,未闻及颈部血管杂音。胸廓正常，肋间隙无增宽,双侧呼吸动度对称正常,双肺语颤对称无增强或减弱，无胸膜摩擦感，全肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺下界于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间,双肺下界移动度6cm。心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内0。5cm处，未触及抬举性及弥散性搏动，心界不大,如右图所示：心率90次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音.双侧足背动脉搏动正常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动右(cm)肋间左(cm）波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性,肝上界于右锁骨中线第五肋间，肝区、2。0Ⅱ2.0双肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分，未闻及振水音及腹部血管杂音。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，双手第2、3掌指关2.0Ⅲ3.5节肿胀变形，压痛，无红肿，无杵状指。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，3.0Ⅳ5。5左侧霍夫曼氏征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性。舌质淡Ⅴ7。5暗，胖大，苔薄白,脉沉细。辅助检查：入院后查快速血糖：13.3mmol/L；头颅CT：注：锁骨中线距前正中线8。腔隙性脑梗塞;心电图示：ST－T改变;血常规：WBC8.9×1090cm／L，N79.9％，RBC4.45×1012／L，Hb128g／L，PLT209×109／L；尿常规大致正常；凝血三项未见明显异常;急查钾4.23mmol/L，钠140。2mmol/L，氯98.4mmol/L，GLU15.46mmol/L，BUN13.46mmol/L，CR118umol/L。初步诊断:中医诊断:眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断:椎基底动脉系统TIA脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病/杨傲然

6北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第7页住院号：76572

7北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第8页住院号：76572入院记录姓名：芦俊英出生地:河北省性别：女常住地址:北京市海淀区田村40号年龄:66岁单位：北京市海淀区田村街道民族：汉族入院时间：2007年10月19日13时20分婚况:已婚病史采集时间：2007年10月19日13时30分职业：退休病史陈述者：患者本人发病节气：霜降前可靠程度：可靠主诉:反复发作性头晕3年余,加重半月现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3—5次，每次持续3-8分钟,有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，约持续1小时可缓解，未予诊治.近半月自觉头晕加重，发作次数增加，最长可持续30分钟,为求进一步系统诊治来我院，门诊以”短暂脑缺血发作”为诊收住院。现症见:头晕沉,伴有耳鸣,无视物眩转及恶心呕吐,舌体麻木，左侧口角流涎，无饮水呛咳,言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟，干咳无痰,情绪急,易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。既往史：2000年因左侧肢体麻木、活动不利伴言语不利、左侧口角流涎在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通静点10天，自觉上症好转，但遗留有肢体麻木及言语不利后遗症，未再予以诊治。高血压病10余年,血压最高180/100mmHg，间断服依那普利10mg2/日,偶尔测血压130/80mmHg，未系统监测；冠心病病史5年，现轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无放射，持续时间小于5分钟，服用速效救心丸（5－10丸／次）可缓解,无夜间阵发性呼吸困难，双下肢无浮肿；糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，未系统监测过血糖，偶尔测空腹血糖7。8－11。1umol/L。否认慢性咳喘病及肾脏病病史；否认肝炎、结核病史;无外伤及手术史；无药物及食物过敏史.个人史：出生于原籍。无其他地区久居史.居住、工作条件一般,生活饮食规律。无烟、酒等不良嗜好.婚育史：晚龄结婚，育有2儿2女,配偶及1子患高血压，余体健。家族史：父母已故，死因不详。否认其他家族性遗传病史.体格检查:T36。5℃,P90次/分，R18次/分，BP150/80mmHg发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，构音困难，，对答切题，自动体位,查体合作，精神可，步入病房，正常步态。全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹及出血点,未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤弹性差，皮肤温度正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧额纹对称,眶周发黑，闭眼有力,双侧眼裂大小正常，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双眼向各个方向活动充分,未见眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径约2。5mm,对光反射灵敏，耳廓

8北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第9页住院号：76572无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，副鼻窦区无压痛,口唇紫绀,左侧鼻唇沟变浅，左侧咬肌肌力差,左侧眼裂以下麻木,左口角下垂,伸舌左偏，悬雍垂右偏，咽反射减弱，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈部活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及颈部血管杂音.胸廓正常，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度对称正常，双肺语颤对称无增强或减弱,无胸膜摩擦感,全肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺下界于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间，双肺下界移动度6cm.心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及抬举性及弥散性搏动，心界不大,如右图所示：心率90次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双侧足背动脉搏动正常。腹平坦，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动右（cm)肋间左(cm）波,腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性,肝上界于右锁骨中线第五肋间，肝区、双肾2.0Ⅱ2.0区无叩击痛,肠鸣音6次/分，未闻及振水音及腹部血管杂音。肛门外生殖器未查.脊柱无畸形，双手第2、3掌指关节肿胀2.0Ⅲ3。5变形，压痛,无红肿,无杵状指。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,双肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，左侧霍夫曼氏3。0Ⅳ5.5征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性.舌质淡暗，胖大，苔薄Ⅴ7。5白,脉沉细。辅助检查：入院后查快速血糖：13.3mmol/L；头颅CT：注:锁骨中线距前正中线8。腔隙性脑梗塞；心电图示：ST－T改变;血常规：WBC8.9×1090cm／L，N79.9%,RBC4。45×1012／L,Hb128g／L，PLT209×109／L；尿常规大致正常；凝血三项未见明显异常；急查钾4。23mmol/L,钠140。2mmol/L，氯98。4mmol/L,GLU15。46mmol/L，BUN13.46mmol/L,CR118umol/L.初步诊断:中医诊断:眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断：椎基地动脉系统TIA脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病/杨傲然补充诊断:短暂脑缺血发作2007年11月8日丁舟糖尿病周围神经病变2007年11月9日丁舟最后诊断：中医诊断：眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断:椎基地动脉系统TIA

9北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第10页住院号：76572脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病糖尿病周围神经病变高甘油三脂血症短暂脑缺血发作

10北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第11页住院号：76572神经系统专科情况一、一般情况意识:清楚精神：好步态：正常定向力：正常记忆力：正常计算力：正常二、言语流利三、脑神经嗅觉：未查视野：粗测无缺损眼底：未查眼裂：正常眼球位置：居中眼球运动：充分灵活眼震:未见瞳孔：等大等圆，直径2。5mm对光反射：灵敏角膜反射：存在面部感觉：左侧眼裂以下麻木下颌反射：无咬肌肌力：左侧稍差额纹：双称对称闭眼力:有力鼻唇沟：左侧变浅口角下垂：左侧下垂悬雍垂位置：偏右听力：正常软腭上提：正常咽反射:减弱转头：有力舌偏位：左偏四、运动系统肌力：上肢：左5级右5级下肢:左5级右5级肌张力：上肢：左正常右正常下肢：左正常右正常肌容；上肢：左正常右正常下肢:左正常右正常五、感觉痛觉：正常温觉：正常触觉：正常振动觉：正常位置觉:正常形体觉；正常实体觉:正常六、反射浅反射：腹壁反射：正常提睾反射：未查深反射:肱二头肌腱：正常肱三头肌腱：正常膝腱:正常病理反射：强握反射：左阴性右阴性掌颌反射:阴性Hoffmann征：左阳性右阴性Babinski征:左中性右中性Chaddock征:左中性右中性Gordon征:左阴性右阴性Oppenhiem征：左阴性右阴性七、脑膜刺激征屈颈试验:正常Kernig征：阴性布鲁辛斯基征:阴性Lasegue征:阴性八、共济运动闭目难立征:阴性;轮替试验：正常；指鼻试验、跟膝胫试验：稳准。

11北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第12页住院号：76572首次病程记录姓名:芦俊英性别：女年龄:66岁记录时间：2007年10月19日15时40分入院时间:2007年10月19日13时20分入院途径：门诊主诉：反复发作性头晕3年余，加重半月病例特点:1.女性患者，66岁，反复发作性起病。2.主因“反复发作性头晕3年余,加重半月”入院.3.患者3年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显,间断发作，每月发作3-5次，每次持续3-8分钟，有时可1日发作2-3次，发作时血压无明显变化，约持续1小时可缓解，未予诊治。近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木,发作次数增加，最长可持续30分钟，为求进一步系统诊治来我院,门诊以“短暂脑缺血发作"为诊收住院。现症见：头晕沉，伴有耳鸣,无视物眩转及恶心呕吐,舌体麻木，左侧口角流涎,无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木,以左手拇指及二指为重,轻度活动后有胸闷气短发作,伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟,干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。既往史:2000年因左侧肢体麻木、活动不利伴言语不利、左侧口角流涎在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞,在门诊予血栓通静点10天，自觉上症好转，但遗留有肢体麻木及言语不利后遗症，未再予以诊治。高血压病10余年,血压最高180/100mmHg,间断服依那普利10mg2/日，偶尔测血压130/80mmHg，未系统监测；冠心病病史5年，现轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无放射，持续时间小于5分钟，服用速效救心丸（5－10丸／次）可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，双下肢无浮肿；糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，未系统监测过血糖,偶尔测血糖7.8－11。1umol/L。否认慢性咳喘病及肾脏病病史；否认肝炎、结核病史;无外伤及手术史；无药物及食物过敏史。4．查体：T36。5℃，P90次/分，R18次/分，BP150/80mmHg,发育正常，营养中等，形体适中，神清,构音困难，应答切题,自行步入病房，正常步态，查体合作.头颅五官无畸形，额纹对称，双眼闭合有力，眶周发黑,眼裂正常，结膜无充血,眼睑无浮肿及下垂，眼球向各方向活动充分灵活，未见眼震及复视，双瞳孔等大等圆,直径约2。5mm,对光反射灵敏。双耳听力粗测正常。左侧鼻唇沟变浅,左口角下垂,左侧咬肌肌力差，左侧眼裂以下麻木，伸舌左偏,悬雍垂右偏，咽反射减弱,咽部充血,唇紫绀。颈软无抵抗，双侧颈部动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音稍粗,心界不大，心率90次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软，肝脾未触及,双下肢不肿。双手第2、3掌指关节肿胀变形，压痛，无红肿,四肢肌力、肌张力正常，双肱二、三头肌腱及膝腱反射正常,左侧霍夫曼氏征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性。深浅感觉未见异常。舌质淡暗，胖大，苔薄白,脉沉细.5．辅助检查:入院后查快速血糖：13。3mmol/L；头颅CT：腔隙性脑梗塞；心电图示：ST－T改变；血常规：WBC8。9×109／L,N79.9％，RBC4。45×1012／L，Hb128g／L，PLT209×109／L;尿常规大致正常;凝血三项未见明显异常；急查钾4.23mmol/L,钠140。2mmol/L，氯98.4mmol/L，GLU15.46mmol/L,BUN13.46mmol/L，CR118umol/L.

12北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第13页住院号：76572中医辨病辨证分析：患者因头晕反复发作3年，加重半月入院,属中医眩晕范畴.患者年老体弱，加之久病气血亏损，元气耗伤，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，气行则水行，气虚则津聚成痰,清阳不升，浊阴不降，痰浊、瘀血上扰清窍而发头晕，痹阻心脉则见心胸憋闷、疼痛，劳则气耗,故在轻度体力活动后可导致胸闷气短发作。痰浊、瘀血上扰清空则见耳鸣，阻滞于肢体脉络则见肢体疼痛、麻木，瘀血、痰浊久郁化热,热灼肝胆，肝气不舒则易怒，胆气上溢则口苦，舌质淡暗为瘀血内阻之象，胖大、苔薄白、脉弦滑为脾虚痰湿内蕴之象。综观本证属气血亏虚、痰瘀内阻之证，其病位在脑，与脾肾心相关，其本为气血亏虚,其标为痰瘀阻络,为本虚标实之证。西医诊断依据：1.女性患者,66岁，反复发病，既往高血压、冠心病、糖尿病病史。2.主因“反复发作性头晕3年余，加重半月”入院，每次发作时间短暂,每次持续3—8分钟，约持续1小时可缓解.3.7年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物,伴言语不利在我院门诊就诊，诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通(具体剂量不详）静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转,遗留有肢体麻木及言语不利后遗症。4.查体:BP150/80mmHg，言语不利，左侧鼻唇沟变浅，左口角下垂，伸舌左偏，悬雍垂右偏，咽反射减弱，唇紫绀.左侧霍夫曼氏征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性。5．辅助检查:入院后查头颅CT：腔隙性脑梗塞。鉴别诊断：中医：厥证:厥证可见眩晕，突然昏倒,不省人事，四肢厥冷,昏厥时间较短，自会逐渐苏醒,清醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。本病发作以反复头晕为主，但不伴有意识丧失，可以鉴别.西医：良性位置性眩晕：多由于血液循环障碍、感染或外伤等原因使椭圆囊耳石变性脱落游离，当人改变体位时耳石刺激壶腹嵴，出现位置性眩晕及眼震,可反复发作，1～2个月逐渐缓解；无听力丧失;有潜伏期或数秒的延迟发作；Nylen-Barany动作阳性。与本病发作特征不符，可资鉴别。初步诊断：中医诊断:眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断：椎基底动脉系统TIA脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病诊疗计划：1.按神经内科护理常规，一级护理,低盐低脂糖尿病饮食，测血压2/日。

13北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第14页住院号：765722.急查头颅CT了解有无新发病灶，排除脑出血。完善相关检查,为进一步治疗提供依据。3.给予阿司匹林0。11/日口服抑制血小板聚集。4.给予贝那普利10mg2/日口服控制血压.5.给予格列吡嗪早餐前10mg、午餐前5mg、晚餐前10mg口服控制血糖。6.给予天麻注射液0.61/日静点改善脑血液循环。7.予丹红注射液30ml1/日静点改善心脑循环。8.予足底反射疗法、电磁疗法，活血化瘀,改善微循环,取穴足三里、涌泉。予中药泡双手及前臂，以益气活血降浊化痰，方药如下:生芪30g鸡血藤30g川牛膝30g红花30g千年健30g透骨草30g伸筋草30g桂枝20g5剂外用泡洗1/日9.中医治以补气活血，化痰祛瘀之法，择日列方。/杨傲然2007年10月20日孙珊玲主任医师查房并代主治医师查房患者头晕阵发,无头痛，无视物眩转,左侧面部、舌体、左上肢麻木，咽痒，干咳无痰，口干，偶有活动后胸闷气短发作,伴有针刺样疼痛，情绪急，易怒，睡眠可，食欲差,二便正常。查BP130/75mmHg，P84次/分，神清,构音困难,眶周发黑，左侧鼻唇沟变浅，左口角下垂，左侧咬肌肌力差，左侧眼裂以下麻木，伸舌左偏，悬雍垂右偏，咽反射减弱，咽部充血,唇紫绀。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双手第2、3掌指关节肿胀变形，压痛，无红肿，四肢肌力、肌张力正常，双肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，左侧霍夫曼氏征阳性,双侧巴氏征及查道克征中性。舌质淡暗，胖大,苔薄白，脉沉细。患者头晕反复发作3年，加重半月,属中医眩晕范畴,年老体弱,加之久病气血亏损，元气耗伤，脑脉失养；气虚则运血无力，血流不畅，气行则水行,气虚则津聚成痰,清阳不升，浊阴不降，痰浊、瘀血上扰清窍发为本病，治以补气活血，化痰祛瘀之法。患者此次因“头晕反复发作3年,加重半月”入院，头晕伴有耳鸣，无头痛,无视物眩转及恶心呕吐，无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3—5次，每次持续3—8分钟，有时可1日发作2—3次,发作时血压无明显变化，可以排除良性位置性眩晕与颈源性眩晕，本次发作可见舌体麻木，左侧口角流涎,无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木,以左手拇指及二指为重，较2000年前腔隙性脑梗塞时症状增加，不排除新发腔隙性脑梗塞可能，需进一步行头颅核磁检查，治疗以控制血压、血糖、改善心脑循环为主。同意目前诊断，继观。/杨傲然2007年10月21日患者头晕好转，言语不利，左上肢麻木，气短，干咳无痰,口干苦，睡眠可，食欲差，大便干，小便正常。早8时测血压135/85mmHg，脉搏72次/分，10月20日五步血糖：空腹3。9mmol/L，早餐后2h11.8mmol/L，午餐后2h8.4mmol/L，晚餐后2h14.7mmol/L，睡前11。5mmol/L,早餐后血糖低，予50％葡萄糖液20ml口服,10月21日血糖仍以早晚餐后血糖高而空腹时血糖低，将晚餐前格列吡嗪用量减少至5mg，早晚各增加阿卡波糖50mg阻止糖元吸收,控制血糖，嘱临睡前喝牛奶一袋，改善早晨空腹血糖低的症状。

14北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第15页住院号：76572/杨傲然2007年10月24日孙珊玲主任医师代主治医师查房患者神清，精神可，述头晕好转，左上肢略麻木，气短,干咳减轻，口干苦，睡眠可,食欲差，大便干，小便正常。早起血压130/85mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音,心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢不肿,四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，左侧霍夫曼氏征阳性。舌质淡暗，胖大，苔薄白，脉沉细。腹部超声回报：双肾实质回声增强，左肾囊肿，结合肾功(肾功大致正常），尿微量白蛋白/肌酐比值为22mg/g,尿常规大致正常,加之既往有高血压、糖尿病,考虑为肾早期的损害,必须严格控制血压、血糖，五步血糖监测结果示三餐后血糖偏高，予早、午餐时嚼服阿卡波糖50mg，早起空腹血糖偏低，考虑格列吡嗪促进胰岛素分泌有延迟效应，将晚上格列吡嗪减至5mg，后停服，改为阿卡波糖100mg晚餐时嚼服，咽部充血，有慢性咽炎史,近1月干咳加重，肺部听诊大致正常，考虑为咽炎加重，予金果饮口服液以清咽化痰，胸片示双肺纹理较强、粗乱，考虑既往有慢性肺病史,近日天气变化较大,嘱注意防寒保暖，防止肺部感染，中药泡洗后,患者双足皮肤发痒，不能忍受，考虑为药物过敏所致，停用中药泡洗，继观./杨傲然2007年10月27日患者头晕沉减轻，干咳,情绪较好，左上肢稍感麻木，以左手拇指及第二指为重，无胸闷气短,口角无流涎，精神较好，睡眠正常，食欲较前好转，晨起血压135/75mmHg，心率68次/分，双下肢不肿。考虑头晕为脑动脉粥样硬化，脑部供血不足所致，予脑循环功能治疗2/日以改善脑微循环。/杨傲然2007年10月30日孙珊玲主任医师查房患者今日下午卧床休息时突然出现胸闷，无胸痛心慌，头晕无加重,肢体麻木及言语不利无加重，BP180/95mmHg，心率88次/分,急查心电图示ST－T改变,较入院时心电图T波略有好转,考虑为冠心病心肌供血不足，予临时吸氧，硝酸异山梨酯片舌下含服，约10分钟后症状缓解，嘱卧床休息，未再发作。目前头晕减轻，精神可,左上肢麻木，言语不利，咽痒，左侧咽部不适，口干苦，左侧口角流涎同，睡眠可，食欲差，大便干，小便正常.查体:血压155/90mmHg，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少量细湿罗音，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢不肿,四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常,左侧霍夫曼氏征阳性。舌质淡暗，胖大，苔薄白，脉沉细.患者心肌供血不足，予硝酸异山梨酯片5mg3/日口服，予速效救心丸必要时口服,血压较高，予氨氯地平5mg口服，并将天麻素注射液患为5%葡萄糖注射液减少盐的摄入量，并加用氢氯噻嗪控制血压，丹红注射液疗程已足，改用血塞通注射液活血化瘀，晚餐、睡前血糖较高,晚餐前加用格列吡嗪5mg口服，中药治以滋阴潜阳凉肝为法，方药如下：枯黄芩10g生地20g泽泻10g当归10g槐花10g夏枯草15g牛膝10g菊花10g枸杞20g茺蔚子10g黄连6g知母10g生牡蛎30g生白术12g

15北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第16页住院号：765723剂水煎服2/日/杨傲然2007年10月31日今日下午监测血压165／105mmHg，Hr：58次／分，询问患者无明显自觉不适症状,即时予卡托普利12.5mg.po.一小时后复测血压无明显下降，予硝苯地平缓释片10mg。po。半小时后复测血压：135／80mmHg.患者连日来血压于下午升高，以舒张压升高为主,调整降压药予硝酸异山梨酯片5mg.tid。po，改静点盐液为糖+胰岛素以减轻水钠储留，配合口服氢氯噻嗪片12.5mg.qd.利尿降压.继观。／赵佳2007年11月2日患者头晕好转，仍偶有胸闷、感觉心跳，无胸痛,左咽部不适，左侧口角流涎，干咳无痰，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。查血压105/70mmHg，心率80次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛,双下肢胫前轻度水肿.复查血常规回报未见明显异常，血脂四项回报大致正常，肾功示血尿酸稍高,心电图复查T波较入院时好转。患者述夜间偶有胸闷发作，且感觉心跳,予查动态心电图以了解有无心率失常发作。予停用氨氯地平，改为硝苯地平缓释片早晚各10mg口服控制血压，停用氢氯噻嗪。继观。/杨傲然2007年11月5日交班记录姓名：卢俊英性别：女年龄：66岁入院时间:2007年10月19日住院天数:12日入院时情况:主因“反复发作性头晕3年余，加重半月"入院，患者三年前无明显诱因出现头晕,伴有耳鸣,无头痛，无视物眩转及恶心呕吐，与体位变化及转颈关系不明显，每日发作2—3次，每次持续数分钟，发作时与血压变化无明显关系,未在意，没有诊治。近半月自觉头晕加重，每日发作次数增加，持续时间延长，为求进一步系统诊治来我院，门诊以“高血压”为诊收住院。入院时症见：头晕沉,伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木,左侧口角流涎，无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及第二指为重，偶有活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛，每次发作数分钟,干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦,睡眠可，食欲差,二便正常。既往高血压病史10余年，血压最高180/100mmHg，曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmHg,未系统监测;冠心病病史5年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作,未予治疗数分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿；糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，早餐前口服治疗，未系统监测过血糖；7年前患动脉粥样硬化性脑梗，现遗留有左手麻木、力弱，不能持物，左鼻唇沟变浅，左口角流涎。入院查体：BP：150／80mmHg，神志清楚，构音困难，对答切题,步态正常，额纹对称，闭眼有力，双眼球活动充分，无眼震及复视,双瞳孔等大等圆，直径约2。5mm,对光反射灵敏,颈部活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，未闻及颈部血管杂音.双肺呼吸音正常,未闻及干湿罗音。心界不大,心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双侧桡动脉及足背动脉搏动正常.腹平软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无可凹性水肿。双手第2、3掌指关节肿胀变形,压痛，无红肿，四肢肌力、肌张力正常,双

16北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第17页住院号：76572肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，左侧霍夫曼氏征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性。舌质淡暗，胖大，苔薄白,脉沉细.辅助检查：入院后查快速血糖：13.3mmol/L；头颅CT：腔隙性脑梗塞；心电图示：ST－T改变；血常规:WBC8.9×109／L，N79。9%，RBC4.45×1012／L，Hb128g／L，PLT209×109／L；尿常规大致正常；凝血三项未见明显异常；急查钾4。23mmol/L，钠140。2mmol/L，氯98。4mmol/L，GLU15。46mmol/L，BUN13。46mmol/L,CR118umol/L。初步诊断:中医诊断：眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断：椎基底动脉系统TIA脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病诊疗经过：入院后按神经内科一级护理,低盐低脂糖尿病饮食.经上级医师查房考虑多发动脉粥样硬化症诊断明确，先后予天麻、丹红活血化瘀、改善血液循环，贝那普利口服降压,阿斯匹林口服抗血小板聚集，服格列吡嗪控制血糖。多功能超声血管治疗加生物电反馈改善血液循环，促进肢体功能恢复。予中药泡洗,足底反射疗法、电磁疗法,活血化瘀,改善微循环。中医辩证分型为眩晕气血亏虚痰瘀阻络,治以养血益气活血化瘀为大法。检查回报：入院后查快速血糖:13。3mmol/L；头颅CT:腔隙性脑梗塞；心电图示：ST－T改变；血常规：WBC8.9×109／L，N79。9％，RBC4.45×1012／L，Hb128g／L，PLT209×109／L；尿常规大致正常；凝血三项未见明显异常；急查钾4。23mmol/L，钠140。2mmol/L，氯98。4mmol/L，GLU15.46mmol/L，BUN13.46mmol/L，CR118umol/L.生化全项：BUN8。4mmol/L,UA437umol/L，TG2mmol/L,LP(a）374mg/L,糖化血红蛋白6。96%，乙肝检查正常，尿微量白蛋白：白蛋白/肌酐22mg/g。TCD示脑动脉硬化,胸片示：两肺纹理较强、粗乱，未见明显病灶.超声心动图检查示肺动脉瓣少量反流，心室舒张功能减低。双下肢动脉血管超声示动脉硬化伴斑块形成。颈部血管超声：动脉硬化伴斑块形成。腹部超声回报：双肾实质回声增强，左肾囊肿。经上述治疗后头晕减轻，予脑循环仪治疗以改善脑微循环，进一步减轻头晕症状;双膝疼痛考虑为老年关节退行性改变,予波姆光照射以活血止痛;近日气温下降明显，患者出现恶寒、流涕，无发热，考虑为风寒之邪袭表，予感冒清热颗粒以解表;五步血糖监测结果显示血糖波动明显，嘱其进一步严格饮食控制，阿卡波糖早、中、晚饭前各100mg口服,停用格列吡嗪,予那格列奈早、中、晚饭前各120mg控制血糖，近日下午患者在床上休息时出现胸闷憋气，无胸痛、心慌,头晕无加重，测血压150/100mmHg,心率80次/分，律齐,予吸氧,单硝酸异山梨酯片5mg舌下含服，约10分钟后上症缓解，复测血压140/85mmHg,复查心电图示ST－T改变，考虑为心肌缺血所致,予单硝酸异山梨酯片20mg2/日口服。目前诊断:

17北京市中西医结合医院病历纸姓名：芦俊英第18页住院号：76572中医诊断：眩晕气血亏虚痰瘀阻络西医诊断：椎基底动脉系统TIA脑梗塞后遗症高血压病3级很高危冠心病心功能2级2型糖尿病目前情况:自觉头晕减轻，走路摇晃感消失，左侧口角流涎,言语不利，左上肢麻木，左手活动不利，不能持物，无视物旋转、复视。偶感心胸憋闷，无胸痛，咽痒咳嗽,痰少。睡眠可，食欲可，大、小便正常。查体：BP：150/90mmHg，神清，构音困难，双眼球活动充分,无眼震及复视，双瞳孔等大等圆，直径约2。5mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，未闻及颈部血管杂音。双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音。心率70次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双侧桡动脉及足背动脉搏动正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无可凹性水肿。双手第2、3掌指关节肿胀变形，压痛，无红肿，四肢肌力、肌张力正常，双肱二、三头肌腱及膝腱反射正常，左侧霍夫曼氏征阳性，双侧巴氏征及查道克征中性.舌质淡暗，苔薄白,脉沉细。交班注意事项：1.今日降压药加用氨氯地平5mg1/日口服，晚餐前加用格列吡嗪5mg口服控制血糖,注意监测血压、血糖。2.患者心电图复查示ST－T改变，予硝酸异山梨酯片5mg3/日口服扩冠、改善缺血治疗，注意得查心电图,必要时查心脏螺旋CT以明确心脏病情.3.继予改善血液循环、降压、抗聚、降糖等治疗。4.继予多功能超声血管治疗加生物电反馈改善血液循环，减轻头晕表现。5.继予中药泡洗，足底反射疗法、电磁疗法，活血化瘀，改善微循环。6.注意复查血脂、血尿酸。/杨傲然