住 院 病 案 首 页

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1、住院病案首页医疗机构名称：组织机构代码：医疗付费方式：健康卡号：第次住院病案号：姓名：性别：【】1男2.女出生：4年05月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁）的年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号码职业婚姻：【】1.未婚2.已婚3.丧偶4离婚现住址省（区、市）市县电话邮政编码户口地址省（区、市）市县邮政编码工作单位及地址电话邮政编码联系人姓名关系地址电话入院途径：【】1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入名称：其他：入院日期年月日时入院科别病室转科科别出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院

2、时情况：【】1.危2.急3.一般入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重：【】1.是2.否出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无出院情况：1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他损伤、中毒的外部因素：疾病编码：病理诊断：疾病编码：病理号TNM分期药物过敏有无【】1.无2.右过敏药物死亡患者尸检【】1.是2.否血型【】1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh【】1.阴2.阳3.不详4.未查随诊【】1.是2.否随诊期限：周月年科主任主

3、（副主）任医师主诊医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量【】1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：年月日第2页I类手术切口预防性应用抗菌药物【】1.是2.否使用持续时间：小时联合用药【】1.是2.否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助////////是否实施临床路径管理【】1.是2.否是否完成临床路径【】1.是2.否退出原因：是否变异【】1.是2.否，变异原因：离院方式【】1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收

4、医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡6其他是否有出院31天内再住院计划【】1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院【】1.是2.否与上次出院日期间隔天数天住院费用（元）：总费用（自付金额：其他支付：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中

5、医类：（12）中医治疗费：6.西药费：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：医疗付费方式：1、城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗保险4.贫困救助；5.商业保险；6.全公费；7：全自费；8.其他社会保险；9.其他。第

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