入 院 病 历_内分泌科_甲状腺囊肿

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1、入院病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路202号年龄32岁入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍贯江苏盐城县病史记录日期1991-4-30民族汉病情陈述者本人　　主诉怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他

2、巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄

3、131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。　　过去史　平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。　　系统回顾　　五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。　　呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。　　循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。　　消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。　　血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。　　泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。　　神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。　　

4、创伤及手术史：无。　　中毒及药物等过敏史：无。　　个人史生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史：132～3，无痛经。28　　婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。　　体格检查　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。　　皮肤色

5、泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。　　淋巴结表浅淋巴结均未触及。　　头部　　头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。　　眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。　　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。　　口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及

6、口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。　　颈部对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。　　胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。　　肺脏　视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。　　叩诊：反响正

7、常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。　　心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。　　触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。　　叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ32Ⅲ33Ⅳ7Ⅴ8　　听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。　　腹部　　视诊