运动系统(09年医教网课件)

《运动系统(09年医教网课件)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

运动系统（09年医教网课件）运动系统第一单元骨折概论【字体:大中小】【打印】ー、骨折的临床表现及影像学检查本节考点:（1）全身表现（2）局部表现（3）影像学检查（一）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状,严重骨折和多发骨折可导致全身反应。1.全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血,特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。（2）发热：骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,血肿吸收时可出现低热,<38度。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。2.局部表现（1）骨折的一般表现①疼痛：剧烈疼痛,伴有明显的压痛。②肿胀:骨折时,骨髓、骨膜、及周围软组织内的血管破裂出血,软

1组织亦因受伤而发生水肿,造成肢体肿胀。③功能障碍:因疼痛、肿胀使患肢活动受限,肢体部分或完全丧失活动功能。（2）骨折的特有体征①畸形:主要表现为短缩、成角或旋转畸形。②异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。③骨擦音或骨擦感：骨折后,两骨折端相互摩擦时,可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三个骨折特有体征之ー者,即可诊断为骨折。有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折,可不出现上述三个典型的骨折特有体征。3.骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。X线片需摄正、侧位,并包括邻近一个关节,必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X线片。二、骨折的并发症本节考点：（1）早期并发症（2）晩期并发症（一）早期并发症1.体克:多属于创伤性体克,是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。2.脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张カ过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。临床出现呼吸功能不全、发紺,胸片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷死亡。

21.重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱和尿道损伤:骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，引起尿外漏,下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。（4）直肠损伤:鼠尾骨骨折可能刺破直肠，出现下腹部疼痛和直肠内出血。2.重要周围组织损伤，（1）重要血管损伤:较多见的有股骨歌上骨折的远端致胴动脉损伤,胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤,伸直型肱骨牌上骨折的远端致肱动脉损伤。（2）周围神经损伤:肱骨中、下1/3交界处骨折损伤橈神经,腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤:多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时,可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪,甚至终身残疾。3.骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经,因急性缺血而产生的ー系列早期综合征。常由其室内内容物体积增加或外包扎过紧,局部压迫使骨筋膜容积减少而导致骨筋膜室内压カ增高所致。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有3个不同的发展阶段:(1)濒临缺血性肌挛缩:这是缺血早期,及时处理恢复血液供应后,可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。

3(2)缺血性肌挛缩:较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血,在积极恢复其血液供应后,有大部分肌组织坏死,尚能由纤维组织修复,但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形,爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。(3)坏疽:范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽,无法修复,常需截肢,如有大量毒素进入血循环,可致休克、心律不齐、急性肾衰竭。最常发生于前臂掌侧和小腿。创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性加剧,为本征最早期的症状。骨筋膜室综合征一经确诊,应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。(二)晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有鼠骨部、體部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成多见于骨盆、下肢骨折。4撼染开放性骨折如清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖不佳,可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎

4关节外伤后,关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位,畸形愈合后,因关节面不平整,长期磨损引起创伤性关节炎。5.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定,静脉淋巴回流不畅,渗出物使局部发生粘连,并伴有关节囊和周围肌肉挛缩,导致关节活动障碍。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。6.急性骨萎缩7.缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏,造成该骨折段的缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。8.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。三、骨折的急救及治疗本节考点:(1)急救目的及急救固定的目的(2)骨折的治疗（3）常用的复位及固定方法（4）复位标准（5）开放性骨折的治疗（一）骨折急救

5目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢,安全而迅速地运送患者,以便使其尽快获得妥善的治疗。1.抢救生命2.创ロ包扎开放性骨折创ロ多有出血,用绷带压迫包扎即可止血。在有大血管出血时,可用止血带止血,应记录开始的时间和所用的压カ。若骨折端已戳出伤ロ并已污染,但未压迫血管神经,不应立即复位,可待清创术后，再行复位。3.妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的:①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤;②避免骨折端活动,减轻病人痛苦;③便于运送。4.迅速转运病人经妥善固定后,应立即迅速转运,就近医院治疗。（二）骨折的治疗原则三大原则:复位、固定、功能锻炼。1.骨折复位（1）复位方法:骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1）闭合复位:是指通过非手术方法,达到骨折端复位,包括手法复位和牵引复位。多数骨折均可通过闭合复位获得满意效果。2）切开复位:是指通过手术,直视下将骨折复位。切开复位适应证：①骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入;

6②关节内骨折,手法复位后对位不理想,将影响关节功能者:③手法复位未能达到功能复位的标准,（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；④骨折并发主要的神经血管损伤,在处理神经血管时,可同时切开复位；⑤多发性骨折为了便于护理及治疗,防止发生并发症,可选择适当骨折部位施行切开复位；⑥骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）复位标准1）解剖复位;骨折段通过复位,恢复了正常解剖关系,对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好,称解剖复位。2）功能复位;经复位后,两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系,但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标准;①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位;成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm,上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内,若无骨箭损伤,可在生长发育过程中自行纠正。③成角移位:下肢骨折轻微地向前或向后成角,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,日后不能矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形,对功能影响不大:前臂双骨折则要求对位、对线均好,否则影响前臂旋转功能。④侧方移位:长骨干横形骨折,骨折端对位至少达1/3左右,干甑端骨折至少应对位3/4左右。2.骨折的固定固定即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位、对线的情况下达到牢固愈合。固定是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类,即外

7固定:用于身体外部的固定,和内固定:用于身体内部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者,也有些骨折经切开复位内固定术后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1）小夹板固定:指征:①四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉カ强大,需结合持续骨牵引：②四肢开放性骨折,创ロ小,经处理创ロ已愈合者:③四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者。2）石膏绷带固定指征：①开放性骨折清创缝合术后,创ロ愈合之前不宜使用小夹板固定者:②某些部位的骨折，小夹板难以固定者,如脊柱骨折:③某些骨折切开复位内固定术后,如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后,作为辅助性外固定:④畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕关节融合术后:⑤化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定:主要用于上肢骨折。4）持续牵引:指征:①颈椎骨折脱位:枕颌布托牵引或颅骨牵引;②股骨骨折:股部皮肤牵引或胫骨结节骨牵引;③胫骨开放性骨折:跟骨牵引;④开放性骨折合并感染；⑤复位困难的肱骨牌上骨折;尺骨鹰嘴骨牵引。5）外固定器;

8外固定器适用于:①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠,易于处理伤ロ,不限制关节活动,可行早期功能锻炼。（2）内固定;内固定主要用于切开复位后,采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等,将骨折段于解剖复位的位置予以固定。2.功能锻炼:恢复患肢功能的重要保证。（1）早期阶段;骨折后I〜2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段；即骨折2周以后,骨折处已有纤维连接，日趋稳定,应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,逐渐缓慢增加活动强度和范围,以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段；骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除,此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。（三）开放性骨折的治疗1.定义:开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与外界相通。特例:耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染。

9根据软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创ロ,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。1.清创的时间原则上,清创越早，感染机会越少,治疗效果越好。一般认为在伤后6〜8小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内进行清创。2.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤ロ闭合。第二、三度开放性骨折,清创时间超过6〜8小时者，不宜采用内固定。3.清创完成后,选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。四、骨折的愈合本节考点:（1）骨折的愈合过程（2）影响骨折愈合的因素（一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期:骨折部位形成的血肿被逐步清除机化,形成肉芽组织,进而演变成纤维结缔组织,使骨折两断端联在ー起,这就是纤维连

10接,大约在骨折后两周完成。1.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂,骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形成环状骨痂和髓腔内骨痂,这些原始骨痂不断钙化加强,这个过程约需要4〜8周。X线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。2.骨痂改造塑型期:原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密,骨折部位形成骨性连接,一般8〜12周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。（二）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右。（2）健康状况：健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量:螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大,愈合较快。横形骨折断面接触面小,愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折,愈合较慢。（2）骨折部位的血液供应:这是影响骨折愈合的重要因素。（3）软组织损伤程度:严重的软组织损伤，可以破坏骨折局部的血液

11供应,影响骨折的愈合。（4）软组织嵌入：不仅影响骨折的复位,并且阻碍两骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎,严重影响骨折愈合。1.治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合。（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。可能导致骨折延迟愈合或不愈合。（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片,造成骨质缺损,影响骨折愈合。（4）骨折行持续骨牵引治疗时,牵引力过大，可造成骨折段分离,并可因血管痉挛而至局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。（5）骨折固定不牢固,骨折处仍受到剪カ和旋转カ的影响,干扰骨痂生长,不利于骨折愈合。（6）过早和不恰当的功能锻炼,可能妨碍骨折部位的固定,影响骨折愈合。五、锁骨骨折本节考点:（1）临床表现（2）治疗（一）临床表现1.锁骨骨折后出现肿胀、淤斑,肩关节活动使疼痛加重。

121.病人常用健手托住肘部,头向患侧偏斜,以减轻疼痛。2.有局限性压痛,可扪及骨折端,有骨摩擦感。3.胸部正位X线片辅助诊断,尤其是无移位或儿童的青枝骨折，单靠临床表现难以做出诊断。4.应仔细检查上肢的神经功能及血运情况,以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确的诊断。（二）治疗1.儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。引用三角巾悬吊患肢3〜6周即可开始活动。2.有移位的骨折采用手法复位,横行“8”字绷带固定。术后严密观察,如出现肢体肿胀、麻木,应立即放松固定。术后1周左右骨折区肿胀消失，出现绷带松弛,应经常检查固定是否可靠,及时调整固定的松紧度,防止再移位。3.切开复位内固定的手术适应证:（1）病人无法忍受“8”字绷带固定的痛苦。（2）复位后再移位,影响外观。（3）合并神经血管损伤。（4）开放性骨折。（5）陈旧骨折不愈合。（6）锁骨外端骨折,合并喙锁韧带断裂。六、肱骨外科颈骨折本节考点:（1）解剖概要

13（2）分型与治疗（一）解剖肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质骨和密质骨的交界处,受到外力后容易发生骨折,有臂丛神经、腋血管在内侧经过,骨折后易合并神经血管损伤。（二）分类及治疗多见于中老年人,主要为创伤所致。1.无移位骨折主要有两种:ー是裂缝骨折,二是嵌插骨折。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍,肱骨近段明显压痛。在肩部摄正位和腋间位X线片,可明确诊断。不需进行手法复位,用三角巾悬吊上肢3〜4周即可开始进行功能锻炼。2.外展型骨折:多为间接暴力所致,受到暴力时,患肢处于外展位。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、上肢活动障碍,局部压痛明显。X片上常见骨折近端呈内收位,肱骨大结节与肩峰的间隙增宽,肱骨头旋转;骨折远端呈外展位成角畸形。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗,外固定主要是超肩小夹板和U形石膏固定。3.内收型骨折:多为间接暴力所致,受伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、上肢活动障碍,上臂呈内收位畸形,肱骨上端明显压痛,常可扪及骨折断端。X线片可见产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗,方法同外展型。

141.粉碎型骨折:常发生于强大的暴力作用,或者骨质疏松患者。受伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑,其程度较内收型和外展型更重,肢体不能活动,同时可以合并大、小结节骨折,肱骨头粉碎性骨折,肱骨头脱位等情况。X线可以明确骨折块的数量、大小、位置、是否合并关节脱位等情况。治疗:①此类骨折手法复位较难,即使能够手法复位也容易发生再次移位,一般采取切开复位。术中注意修复肩袖,术后4〜6周开始肩关节活动。②对青壮年的严重粉碎骨折,估计切开复位难以内固定时,可作尺骨鹰嘴外展位牵引,附以手法复位,小夹板固定。6〜8周后去牵引，继续用小夹板固定,并开始肩关节活动;③对于严重粉碎型骨折,若病人年龄过大,全身情况很差,可用三角巾悬吊,任其自然愈合。七、肱骨干骨折本节考点:（1）并发症（2）治疗（一）临床表现受伤后,上臂出现疼痛、肿胀、畸形,皮下淤斑,上肢活动障碍。检查可发现假关节活动,骨摩擦感,骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。肱骨干骨折是最容易损伤橈神经的肱骨骨折。棧神经损伤后,可出现垂腕畸形,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背梳

15侧皮肤感觉减退或消失,尤其是虎口区。（二）治疗1.大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗,手法复位+小夹板或石膏固定。2.在以下情况时,可采用切开复位内固定术:（1）反复手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能。（2）骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入。（3）合并神经血管损伤。（4）陈旧骨折不愈合。（5）影响功能的畸形愈合。（6）同一肢体有多发性骨折。（7）8〜12小时以内的污染不重的开放性骨折。ハ、肱骨課上骨折本节考点:（1）好发年龄（2）分型及临床表现肱骨課上骨折多发生于10岁以下儿童,肱骨牌上骨折复位时,梳侧或尺侧移位未得到纠正,或骨折线经过箭板造成了骨甑损伤,骨折愈合后,可出现肘内、外翻畸形。（-）伸直型肱骨課上骨折多为间接暴所致,患者多有摔倒手着地的外伤史,肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位,

16远折端向后上移位,但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位,极易压迫或刺伤肱动脉,再加上组织水肿、局部肿胀,容易会出现前臂骨筋膜室综合征,导致前臂缺血性肌挛缩。治疗:手法复位外固定:受伤时间短,局部肿胀轻,没有血循环障碍者。切开复位内固定：手法复位失败;伤ロ较小的开放性骨折,污染不重;合并血管神经损伤。（二）屈曲型肱骨體上骨折多为间接暴力所致。受伤后,肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘后凸起,骨折端可刺破皮肤形成开放骨折,少有合并神经血管损伤。查体肘上方压痛,肘后可触到骨折端。X线可见近端向后下移位,远折端向前移位,骨折线呈前上斜向后下的斜形骨折,同时可以伴有侧方的移位。治疗:基本同伸直型肱骨課上骨折。九、樹骨下端骨折本节考点:（1）分型及典型体征（2）治疗多为间接暴力引起。根据受伤机制不同,可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。（一）伸直型骨折（Colles骨折）1.临床表现及治疗（1）外伤史:多为腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地时受伤。（2）伤后手腕局部疼痛，肿胀。

17（3）局部压痛明显，腕关节活动受限。（4）畸形：侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”畸形。（5）X线片可见骨折远端向橈侧、背侧移位,近端向掌侧移位,可同时伴有槎尺远侧关节脱位。2.治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。（二）屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）1.临床表现和诊断（1）外伤史：跌倒时,腕关节屈曲,手背着地受伤引起,也可由腕背部受到直接暴力打击发生。（2）受伤后,腕背侧皮下淤斑,局部肿胀。（3）腕部下垂,活动受限,局部压痛明显。（4）X线片示骨折近端向背侧移位,远折端向掌侧、棧侧移位,与伸直型骨折移位方向相反,称为反Colles骨折或Smith骨折。2.治疗主要采用手法复位,夹板和石膏固定。（三）楼骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：梯骨远端骨折的ー种特殊类。1.在跌倒时腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地,引起橈骨远端关节面背侧发生骨折,腕关节面随之向背侧移位:临床表现与Colles骨折相似。2.在跌倒时腕关节屈曲、手背着地,引起極骨远端关节面掌侧发生骨

18折,腕关节随之向掌侧移位。X线片可明确诊断,治疗以手法复位外固定为主。这节课咱们来复习下肢骨折,下肢的主要功能是支持体重,维持身体的直立姿势和运动。十、股骨颈骨折（一）解剖股骨颈的轴线与股骨干轴线之间形成颈干角,平均127°。股关节的关节囊较大,关节囊的前上方有骼股韧带,在后、上、内方有坐股韧带,是燄关节的稳定结构。成人股骨头的血运来源:①股骨头圆韧带内的小凹动脉,提供股骨头凹部的血液循环;②股骨干滋养动脉升支,沿股骨颈进入股骨头:③旋股内、外侧动脉的分支,是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉,是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。（二）分类1.按股骨颈骨折线部位分类:股骨头下骨折,易发生股骨头坏死;经股骨颈骨折;股骨颈基底骨折,容易愈合。2.按X线表现分类;内收骨折（Pauwells角＞50°）不稳定性骨折；外展骨折（Pauwells角＜30°）稳定性骨折。

191.按骨折移位程度分类;不完全骨折;骨的完整性仅有部分中断；完全骨折;又可分为无移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。（三）临床表现与诊断（1）中、老年人有摔倒受伤史；（2）患體疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走；（3）检查患肢出现外旋畸形,一般45°〜60°,可出现局部压痛和纵向叩击痛；（4）患肢短缩，Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上,均表明大转子向上移位。（5）X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况,是选择治疗方法的重要依据。（四）治疗1.非手术疗法:无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折,年龄过大,全身情况差,或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍,选择非手术疗法。采用穿防旋鞋,下肢皮肤牵引,同时配合功能锻炼。2.手术指征:（1）内收型骨折和有移位的骨折;（2）65岁以上老年人的股骨头下骨折:（3）青少年未达到解剖复位者:（4）陈旧性骨折不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,

20髄关节骨关节炎。1.手术方法:①闭合复位内固定；②切开复位内固定;③人工关节置换术;一般情况较好的高龄患者,股骨头下骨折合并骨关节炎或股骨头坏死。十ー、股骨干骨折（一）临床表现与诊断大腿肿胀,皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛,假关节活动,骨摩擦音,即可作出临床诊断。X线片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。由于出血量大,可能并发出血性休克。下1/3骨折,远折端向后方移位,可能损伤胴动静脉和腓总神经,应仔细检查远端肢体血运及感觉运动功能。（二）治疗1.非手术疗法:目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。2.手术指征:非手术疗法失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;合并神经血管损伤;老年人骨折,不宜长期卧床;陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。3.手术方法:切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固疋〇十二、颈骨平台骨折（一）病因及分类

211.单纯胫骨外侧歌劈裂骨折2.外侧黑劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折5.胫骨内外黑骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干断端或胫骨干骨折（二）治疗1.单纯劈裂骨折,若无明显移位可采用下肢石膏托固定4〜6周,明显移位者应切开复位内固定:2.伴有平台塌陷的劈裂骨折,切开复位，撬起塌陷的骨块,通过植骨保持其位置,并加以内固定,恢复关节面的平整;3.平台中央的塌陷骨折,由于不是重要的负重区，小于1cm的塌陷只需下肢石膏托固定4〜6周,塌陷超过1cm或膝关节不稳定者应切开复位,撬起塌陷的骨块、植骨内固定,石膏固定4〜6周:4.第5、6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。十三、胫腓骨骨折（一）解剖概要及并发症1.胫骨上下段两者移行交界处,骨骼的形态转变,是骨折的好发部位。2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角,故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤,容易发生骨折延迟愈合或不愈合。

221.胫骨上端与下端关节面是相互平行的,若骨折对位对线不良,使关节面失去平行关系,易发生创伤性关节炎。2.胴动脉:在分出胫后动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定,胫骨上1/3骨折时,可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。3.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜ー起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血,或肌肉损伤出血,或因血管损伤出血,均可引起骨筋膜室综合征。4.腓总神经:经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群,腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。（二）治疗（一）非手术治疗主要适合于稳定型骨折,手术复位后,用长腿石膏外固定,能维持骨折的对位、对线良好。（二）手术治疗目的:矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上下关节面的平行关系,恢复肢体长度。1.手术适应证:对于骨折手法复位失败,严重不稳定骨折,以及污染不重受伤时间短的开放骨折。2.手术方法:外固定器固定,或钢板内固定,或带锁髓内针内固定。十四、脊柱骨折（一）分类暴力是引起脊柱骨折的主要原因。临床上常见的脊柱骨折是胸腰椎骨折和颈椎骨折。1.胸腰椎骨折的分类

23（1）单纯性楔形压缩性骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地,身体猛烈的屈曲。是脊柱的前柱损伤,这类骨折不损伤中柱,脊柱仍保持其稳定性。（2）稳定性爆破型骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地,脊柱保持正直。是脊柱前柱和中柱损伤的结果,脊柱的后柱不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘向椎管或椎间孔突出,损伤脊髓而产生症状。（3）不稳定性爆破型骨折:是前、中、后柱同时损伤的结果。由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。（4）Chance骨折:为椎体水平状撕裂损伤。这种骨折也是不稳定骨折,临床上比较少见。（5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩カ量而损伤,而中、后柱则因牵拉的张カ力量而损伤;中柱部分损伤造成后纵韧带断裂;后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。（6）脊柱骨折ー脱位：又叫做移动性损伤,主要见于来自背部的巨大暴力的撞击,在强大剪切暴力作用下,椎管的对线对位已经完全被破坏,在损伤平面,脊椎沿横截面产生移位。三柱均毁于剪カ。损伤平面通常通过椎间盘,因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方,互相阻挡,称为关节突交锁。这类损伤极为严重,脊髓损伤难免,预后差。1.颈椎骨折的分类（1）屈曲型损伤:是前柱压缩、后柱牵张的结果。临床上常见有：1）前方半脱位（过屈型损伤）:是脊椎后柱韧带破裂的结果,有完全

24性和不完全性两种;2）双侧椎间关节脱位:因过度屈曲使中后柱韧带破裂、关节突关节脱位,大都有脊髓损伤:3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见,常见于骨质疏松者。（2）垂直压缩所致的损伤:1）第1颈椎双侧性前、后弓骨折:又称Jefferson骨折。X线上很难发现骨折线,CT检查可清晰显示骨折部位、骨折块数量及移位情况,MRI检查能显示脊髓受损情况。2）爆破型骨折:为下颈椎椎体粉碎性骨折,多见于C5、C6椎体,破碎的骨折片不同程度的凸向椎管内,因此瘫痪的发生率很高。（3）过伸损伤:1）过伸性脱位：常见于高速驾驶汽车,因急刹车或撞车时,由于惯性作用,头部撞在挡风玻璃或者前排座椅上,使头部过度仰伸继而过度屈曲,使颈椎发生严重损伤。前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。特征性体征是额面部有外伤痕迹。2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自于類部,使颈椎过度仰伸,在枢椎后半部形成强大的剪切力量,使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。又称缢死者骨折。（4）机制不甚了解的骨折:齿状突骨折。（二）临床表现1.有严重外伤病史,如高空坠落,重物撞击,塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

251.胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。2.查体必须逐个按压棘突检查，如有中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛,提示后柱已有损伤;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。3.合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。4.多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。（三）影像学检查1.X线摄片是首选的检查方法,通常要拍摄正侧位片,必要时加拍斜位片。2.凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况,还可显示出有无碎骨片突出于椎管内,并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。3.疑有脊髓损伤者应行MRI检查。（四）急救搬运方法1.用担架、木板或门板搬运。2.先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员ー侧,2〜3人配合,在伤员身体保持平直状态下滚动至木板上,即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上。3.对颈椎损伤的伤员,要有专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干ー同滚动。或由伤员自己双手托住头部,缓慢搬移,严禁随便强行搬动头部。转移到木板上后,用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。（五）治疗1.有严重多发伤者,应优先抢救生命。

261.有骨折脱位的应尽快复位固定,以恢复脊椎的原状。2.有脊髓压迫者,应及早手术解除压迫,把保证脊髓功能恢复作为首要问题。其手术指征:①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁;②影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓;③截瘫平面不断上升:④手法复位不满意。3.积极防治并发症。十五、骨盆骨折（一）临床表现与诊断除骨盆边缘撕脱骨折和舐尾骨折外,都有强大暴力的外伤史。是ー种严重的多发伤,低血压和休克常见。可发现以下体征:1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。2.肢体长度不对称。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况,但舐骼关节情况以CT检查更为清晰。（二）常见的并发症1.腹膜后血肿血液供应丰富,因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹痛、腹胀及腹膜刺激表现。如为骼内动、静脉破裂,病人可迅速致死,需紧急手术止血。2.腹腔内脏器损伤:实质性脏器损伤，如肝肾脾,表现为腹痛与失血性休克:空腔脏器损伤,如肠道,表现为急性弥漫性腹膜炎。

271.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损伤多见,坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。2.直肠损伤较少见,发生于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时。直肠破裂如发生在腹膜返折以上,可引起弥漫性腹膜炎:如在返折以下,则可发生直肠周围感染,常为厌氧菌感染。3.神经损伤主要是腰黑神经丛和坐骨神经损伤。多在舐骨骨折时发生,组成腰龍神经干的S1及S2最易受伤,可出现臀肌、胴绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌カ减弱,小腿后方及足外侧部感觉丧失。在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失。黑神经损伤可造成括约肌功能障碍。(三)治疗1.应根据全身情况决定治疗步骤。2.有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补。对腹膜后出血,应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术时,应注意切勿打开后腹膜血肿。3.骨盆骨折本身的处理(1)骨盆边缘性骨折:无移位者不必特殊处理。

28(2)龍尾骨骨折:都采用非手术治疗,以卧床休息为主,龍部垫气圈或软垫。(3)骨盆环单处骨折：由于这ー类骨折无明显移位,只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。（4）单纯性耻骨联合分离且较轻者,可用骨盆兜悬吊固定。重度耻骨联合分离者骨盆目前大都主张手术切开复位内固定治疗。（5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂,大都主张手术复位,内固定或外固定。第二单元常见的关节脱位【字体:大中小】【打印】第一节肩关节脱位前脱位最为常见。（一）临床表现及诊断L一般表现:外伤史,主要表现为肩关节疼痛,周围软组织肿胀,关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂,头倾向患肩,以减少活动及肌肉牵拉,减轻疼痛。1.局部特异体征:①弹性固定:上臂轻度外展前屈位;②Dugas征阳性:患肢肘部贴近胸壁,患手不能触及对侧肩,反之,患手已放到对侧肩,则患肘不能贴近胸壁:③畸形:从前方观察患者,患肩失去正常饱满圆钝的外形,呈“方肩”畸形;④关节窝空虚：除方肩畸形外,触诊发现肩峰下空虚,可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。2.影像学检查:通过X线检查,可以了解脱位的详细情况,包括脱位的类型,还能明确是否合并骨折。CT检查常能清楚显示肩关节脱位的方向,及合并的骨、软骨损伤。必要时行MRI检查,可进ー步了解关节囊、韧带及肩袖损伤。

291.肩关节前脱位可合并神经、血管损伤,应注意检查上肢的感觉、运动功能,以及血运情况。（二）治疗手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二节橈骨头半脱位（一）临床表现及诊断1.有腕、手被向上牵拉史。2.患儿受伤后,因疼痛而哭闹,并且不让触动患部,不肯使用患肢,特别是举起前臂。3.检查发现前臂多呈旋前位,略屈曲;橈骨头处可有压痛,但无肿胀和畸形。4.肘关节活动受限,如能合作，可发现旋后受限明显。5.X线检查无阳性发现。（二）治疗手法复位多能成功。多采用旋转法,复位成功时常能感到轻微的弹响,而且疼痛消除，患儿能停止哭闹,并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定,但不可再暴力牵拉。第三节懿关节后脱位（一）临床表现（1）有明显外伤史,通常暴力很大。（2）有明显的疼痛,離关节不能活动。（3）患肢缩短,麟关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显。

30（5）部分病例有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,2〜3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫,持续受压使神经出现不可逆病理变化。（-）诊断有上述临床表现结合骨盆正位普通X线平片或CT检查即可明确诊断。（三）治疗单纯髄关节后脱位多采用手法复位。1.复位复位宜早,最初24〜48小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位,即提拉法。2.固定:复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2〜3周。不必石膏固定。3.功能锻炼。第三单元外伤及断肢（指）再植【字体:大中小】【打印】第一节手外伤的治疗现场急救：目的是止血，减少创ロ进ー步污染,防止组织损伤加重以及迅速转运。急救处理包括①止血:局部加压包扎最简单有效,大血管损伤导致的大出血采用止血带,将气囊止血带束缚于上臂上1/3部位:②伤口包扎：无菌敷料或清洁布料包扎,创口内勿涂用药水或消炎药。③局部固定:无论是否有明显骨折均应适当固定,以减轻疼痛、避免进ー步损伤,有利于迅速转运。固定应达腕关节以上。治疗原则①早期彻底清创,清创的目的是清除异物,彻底切除被污染和遭受严

31重破坏失去活力的组织使污染伤口变成清洁伤口,避免感染,达到ー期愈合。一般应争取在伤后6~8小时内进行。②正确处理深部组织损伤,尽可能恢复重要组织如肌腱、神经、骨关节的连续性,以便尽早恢复功能。创ロ污染严重,组织损伤广泛,伤后时间超过12小时可仅作清创后闭合伤ロ，待伤ロ愈合后再行二期修复受损的重要组织。有骨折和脱位者必须立即复位固定。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。③一期闭合伤ロ;④神经、肌腱和血管修复后,固定的位置应以修复的组织没有张カ为原则。⑤注意抬高患肢、防止肿胀,以及应用破伤风抗毒素和抗生素。第二节断肢（指）再植断肢（指）的急救处理现场急救包括止血,包扎,保存断肢及迅速转送。注意事项:1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎,若有大血管出血,可考虑用止血带止血。2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定,迅速送医疗机构处理。3.保存断肢（指），近距离可用无菌敷料或清洁布类包扎直接送医院,远距离应采用干燥冷藏法,将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中,再放入有盖的容器中,外周加冰块保存，在同患者ー起迅速送至医院,但不能让断肢（指）与冰块直接接触,以防冻伤,也不能用任何液体浸泡断肢（指）。4.到达医院后,立即检查断肢（指）,用无菌敷料包好。放在无菌盘上,置人4c冰箱内。5.若为多个手指离断,应分别予以标记,按手术程序逐个取出,以缩短热缺血时间。第四单元常见的神经损伤【字体:大中小】【打印】

32上肢神经的损伤包括:正中神经损伤、尺神经损伤、橈神经损伤。第一节正中神经损伤（一）正中神经损伤的临床表现正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成。正中神经分支可归为两类:1.肌支：⑴前臂前面的肌（除外肱梳肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌的尺侧半）；⑵鱼际肌（除外拇收肌）；⑶第1、2蚓状肌。2.皮支:手掌槎侧半、橈侧3个半手指掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。正中神经于腕部和肘部位置表浅,易受损伤,特别是腕部切割伤较多见。其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。腕部损伤时,其所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹,皮支所支配的手部感觉障碍。临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的橈侧半感觉障碍,特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则引起所支配的前臂肌亦麻痹,除上述表现外,另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。第二节尺神经损伤尺神经损伤的临床表现尺神经分支:1.肌支:尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第3、4蚓状肌。2.皮支：手掌和手背尺侧半以及尺侧1个半手指的掌侧和背侧皮肤。尺神经易在腕部和肘部损伤,腕部损伤主要表现为骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征,

33手部尺侧半和尺侧1个半手指感觉障碍,特别是小指感觉消失。肘上损伤除上述表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍。第三节梭神经损伤梳神经损伤的临床表现梯神经来自后束税神经分支：1.肌支：肱三头肌、肱梯肌、所有的前臂后群肌。2.皮支：上臂及前臂背面,手背棧侧半、棧侧两个半手指近节背面皮肤。3神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨,该处骨折所致的橈神经损伤最为常见,主要表现为伸腕、伸拇指、伸指、前臂旋后障碍及手背橈侧和梳侧2个半手指背面皮肤感觉障碍,主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。如为槎骨小头脱位或前臂背侧近端外伤所致骨间背侧神经损伤,则槎侧腕长伸肌功能完好,伸腕功能基本正常,而仅有伸拇指、伸指和手部感觉障碍。第四节腓总神经损伤下肢神经损伤主要讲解腓总神经损伤。腓总神经损伤的临床表现:经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈,即分腓浅、深神经。腓浅神经支配腓骨长、短肌,小腿外侧、足背以及第2~5趾背的皮肤感觉。腓深神经支配小腿前群肌及第1、2趾相对缘的皮肤感觉。4内翻:胫骨前、后肌。足外翻:腓骨长、短肌和第3腓骨肌。腓总神经易在胴部及腓骨小头处损伤,导致小腿前外侧伸肌麻痹,出

34现足背屈、外翻功能障碍,呈足内翻下垂畸形,以及伸、伸趾功能丧失。各趾呈屈曲状态,小腿外侧和足背感觉障碍。第五单元骨与关节化脓性感染【字体：大中小】【打印】第一节急性化脓性骨髓炎（-）化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎是ー种常见病，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三：①血源性骨髓炎,②创伤后骨髓炎,③外来性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。（二）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗1.临床表现(1)儿童多见,胫骨上段和股骨下段最多见,发病前常有外伤史。(2)起病急骤,有寒战,继而出现高热至39c以上,有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥,严重者可发生昏迷或感染性休克。(3)早期患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌肉痉挛,因疼痛抗拒做主动与被动活动,局部皮温高,有局限性压痛,肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿,压痛更加明显,说明已形成骨膜下脓肿,穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重者可发生病理性骨折。(4)急性骨髓炎的自然病程可以维持3〜4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温逐渐下降,形成窦道,病变转入慢性阶段。2.辅助检查(1)白细胞计数增高,中性粒细胞可占90%以上;

35(2)血培养可获致病菌，在寒战高热期抽血培养可提高阳性率:(3)局部脓肿分层穿刺:在压痛最明显的干甑端穿刺,抽出液体作涂片、细菌培养和药敏试验:(4)X线检查:起病后14天内的X线检查往往无异常发现,早期的X线表现为层状骨膜反应与干箭端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见；(5)CT检查可以提前发现骨膜下脓肿；(6)核素骨显像:一般于发病后48小时即可有阳性结果。仅能显示病变部位,无法做出定性诊断。1.诊断诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。（1）急骤的高热与毒血症表现;（2）病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动;（3）病变区局部皮温高,有局限性压痛:（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高:（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值。2.治疗方法治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转为慢性阶段。（1）抗生素治疗:要联合应用抗生素，待检出致病菌后再予以调整。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。

362）在出现X线片改变后全身及局部症状消失。上述两种情况均不需要手术治疗,但抗生素仍宜连续应用至少3周。3）全身症状消退，但局部症状加剧。4）全身症状和局部症状均不消退。（2）手术治疗1）目的:①引流脓液,减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。2）时机:宜早,最好在抗生素治疗后48〜72小时仍不能控制局部症状时进行手术。3）手术方法:有钻孔引流和开窗减压两种。（3）全身辅助治疗:高热时降温,补液,补充热量。可隔1〜2日输给少量新鲜血,以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。（4）局部辅助治疗:肢体可做皮肤牵引或石膏托固定,达到止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。第二节慢性骨髓炎一、临床表现及诊断（1）全身症状:慢性骨髓炎患者全身症状几乎不明显。（2）局部症状:在病变静止阶段,肢体增粗及变形。皮肤菲薄,色泽暗,有多处瘢痕。或有窦道口，长期不愈合,流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼病,表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1〜2C。

37原已闭塞的窦道口可开放,排出多量脓液,有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭,炎症逐渐消退。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激可能会发生癌变。儿童往往因骨甑破坏而影响骨骼生长发育,使肢体出现缩短畸形。偶可发生病理性骨折。（3）影像学表现：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨。新生骨逐渐变厚和致密,坏死脱落成为死骨。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。二、治疗1.手术指征：有死骨形成,有死腔及窦道流脓者。2.手术禁忌证（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术,应以抗生素治疗为主。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者。第六单元骨与关节结核【字体:大中小】【打印】骨与关节结核好发于儿童与青少年,好发部位是脊柱,其次是膝关节、髄关节与肘关节。第一节脊柱结核脊柱结核是最常见的全身关节结核,以腰椎的发病率最高。儿童患者多见。ー、临床表现（1）起病缓慢。有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼,呆滞或性情急躁等。（2）疼痛是最先出现的症状。

38（3）病变部位有压痛及叩痛。（4）活动受限和畸形:颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现,胸椎结核后凸畸形。腰椎病变可有拾物试验阳性。（5）寒性脓肿是少数患者就医的原因,后期患者有腰大肌脓肿形成。二、诊断（1）X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。寒性脓肿表现:在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽,气管前移;在腰椎正位片上,腰大肌寒性脓肿表现为ー侧腰大肌阴影模糊,或腰大肌阴影增宽,饱满或局限性隆起。（2）CT检查可以清晰显示病灶部位,有无空洞和死骨形成,对腰大肌脓肿的诊断价值很大。（3）MRI可早期诊断,主要用于观察脊髓有无受压和变性。三、治疗（1）非手术疗法:①全身支持疗法:②应用抗结核药物:③局部制动。患者需要长期卧硬板床休息,或用石膏背心或支具固定3个月以上,可在医师指导下定时起床活动。（2）手术疗法:手术方法有三种:①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。第二节懿关节结核儿童多见,单侧性的居多。ー、临床表现（1）全身表现:起病缓慢,有低热、乏カ、倦怠、纳差、消瘦及贫

39血等全身症状。（2）局部表现:多为单发性,早期症状为疼痛。随着疼痛加剧,出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿,其破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位。愈合后会遗留各种畸形,以懿关节屈曲内收内旋畸形、競关节强直与下肢不等长最为常见。二、诊断（1）早期X线征象为局限性骨质疏松,关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧,出现空洞和死骨,严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。（2）CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髅关节内积液多少,MRI还能显示骨内的炎性浸润。三、治疗（1）非手术治疗1）抗结核药物治疗。2）有屈曲畸形者应做皮肤牵引。3）单纯性滑膜结核可行关节腔内注射抗结核药物。（2）手术治疗1）髅关节滑膜切除术2）病灶清除术3）髄关节融合术4）转子下截骨矫形术5）人工全髅关节置换术第七单元骨肿瘤【字体:大中小】【打印】第一节骨软骨瘤ー、良性骨肿瘤特点1.局部肿块为最早出现的症状,常表现为质硬而无压痛,生长缓慢;2.大多数良性骨肿瘤无疼痛;

401.压迫症状:邻近关节的肿瘤，可使关节活动功能障碍,还会引起周围组织受压表现；2.病理性骨折少见；3.X线表现具有界限清楚,密度均匀的特点。通常无骨膜反应。二、骨软骨瘤（一）临床表现好发于青少年,多见于长骨干箭端。可以长期无症状,病变初期表现为局部渐行增大的、硬性无痛性肿块,固定于骨表面。肿瘤继续生长，可压迫周围组织引起疼痛和关节功能受限等表现,其表面可合并有滑囊炎。（二）影像学检查X线表现为长骨干箭端骨表面的骨性隆起。第二节骨囊肿ー、临床表现及诊断（1）常见于儿童和青少年;好发于长管状骨的干甑端。（2）多数无明显症状,有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数患者在发生病理性骨折后就诊。（3）X线显示干箭端圆形或椭圆形边界清楚的溶骨性病灶，骨皮质有不同程度的膨胀变薄,无硬化性边缘。二、治疗（1）非手术治疗:可在囊腔内注射甲基泼尼松龙,可恢复正常骨结构。

41（2）手术治疗:保守治疗无效者,可行刮除植骨术。对病理性骨折,按骨折治疗的原则治疗。第三节骨巨细胞瘤（一）临床表现及诊断1.好发年龄20〜40岁，女性多于男性，好发部位为股骨下端和胫骨上端。2.主要症状为疼痛和肿胀,3.典型X线表现为骨端偏心位、溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶膨胀性生长,骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变。（二）治疗属GOTOM0〜1者,以手术治疗为主,采用切刮术加灭活处理,再植入自体或异体松质骨或骨水泥,但易复发,对于复发者,应作切除或节段性截除术或假体置入术。属G1〜2Tl〜2Mo者,采用广泛或根治切除,化疗无效。对于手术困难部位如脊椎者可采用放疗,但放疗后易肉瘤变。第四节骨肉瘤（一）恶性骨肿瘤的特点1.疼痛:恶性肿瘤几乎均有局部疼痛。2.肿块:局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤3.全身情况:伴有发热、食欲减退、消瘦等。4.病理性骨折5.功能障碍和压迫症状6.实验室检查：凡骨有迅速破坏时,如广泛溶骨性病变,血钙往往升

42高;血清碱性磷酸酶反映成骨活动,成骨性肿瘤如骨肉瘤有明显升高。1.X线表现:恶性骨肿瘤生长迅速,病灶多不规则,密度不均,界限不清,骨破坏区不规则呈虫蛀样或筛孔样。2.转移常可形成转移瘤病灶。（二）骨肉瘤1.临床表现及诊断（1）是ー种最常见的恶性骨肿瘤,多见于青少年,好发于长骨干甑端。（2）主要症状为局部疼痛。（3）附近关节活动受限。肿瘤表面皮温增高,静脉怒张。病理性骨折。（4）X线表现主要表现为有成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏,骨膜反应可见Codman三角或呈日光射线现象。2.治疗现主张在术前、术后有效化疗的基础上行保肢治疗。第ハ单元劳损性疾病（运动系统慢性疾病）【字体:大中小】【打印】第一节肩关节周围炎本节考点:（1）临床表现（2）治疗肩周炎俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内、外粘连,而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。

43（一）临床表现L多见于中老年人,女性多于男性。1.逐渐出现肩部某ー处痛，与动作、姿势有明显关系。疼痛范围逐渐扩大,并牵涉到上臂中段;同时伴肩关节活动受限。病人初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来自于肱骨。2.体检:肩袖间隙区、肱二头肌长腱等的压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显。3.X线平片可见到肩部结构正常,有不同程度的肩部骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。4.本病有自限性,病程一般12〜24个月。约60%患者不能恢复到正常功能。（二）治疗目的:缓解疼痛，恢复功能。L每日进行肩关节的主动活动锻炼,活动时以不引起剧痛为限。5.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩,可改善症状。6.痛点局限时,可局部注射醋酸泼尼松龙,能明显缓解疼痛。7.疼痛:严重者可短期服用非俗体抗炎镇痛药,并加以适量口服肌松弛剂。8对症状持续且重者，以上治疗无效时,可关节镜松解粘连,然后注入类固醇或透明质酸钠。9若为肩外因素所致，除局部治疗外,还需对原发病进行治疗。第二节狭窄性腱鞘炎本节考点:

44（1）临床表现（2）治疗（一）弹响指和弹响拇

45临床表现:弹响指和弹响拇起病缓慢。初时,晨起患指发僵,疼痛,缓慢活动后即消失;随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。患者自述疼痛常在近侧指间关节,而不在掌指关节。体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处。小儿拇长屈肌腱鞘炎常为双侧性,表现为拇指屈伸时发生弹响,或指间关节交锁于屈曲位,掌指关节皮下可扪及痛性结节。（二）橈骨茎突狭窄性腱鞘炎腕关节槎侧疼痛,逐渐加重、无カ提物。检查时皮肤无炎症,在橈骨茎突表面或其远侧有局限性压痛。有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时,梳骨茎突处出现疼痛,称为Finkelstein试验阳性。（三）诊断:根据患者典型的临床表现及体征诊断不难。（四）治疗:①局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。②如非手术治疗无效,可考虑行狭窄的腱鞘切除术,以达到彻底解除狭窄。③小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。第三节颈椎病本节考点:（1）临床表现（2）诊断

46（一）颈椎病的分型及临床表现1.神经根型颈椎病发病率最高颈神经根受压迫或刺激所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍,手指可有麻木、感觉过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限;颈肩部压痛;上肢牵拉试验、压头试验阳性;受累神经根所支配区域皮肤感觉改变,早期为疼痛过敏,晚期为减退或消失；肌力减弱,肌肉萎缩,发病初期或急性发作期肌张カ增高,慢性期则多表现为肌张カ减低,肌肉松弛发软。2.脊髓型颈椎病约占颈椎病的10%〜15%。脊髓受压早期,由于压迫物多来自脊髓前方,故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。四肢乏カ,行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。3.交感神经型颈椎病当病变影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时,反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状;（1）交感神经兴奋症状:如头痛；视カ下降；心跳加速、心律不齐,血压升高等。（2）交感神经抑制症状:主要表现为头昏,流泪,心动过缓，血压下降等。4.椎动脉型颈椎病（1）眩晕：是该型的主要症状。可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。

47（2）头痛:侧枝循环血管代偿扩张引起,主要表现为枕部、顶枕部痛,多为发作性胀痛。（3）视觉障碍:突发性弱视、失明或复视，短期内自动恢复。（4）猝倒:是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。（5）不同程度运动、感觉障碍,精神症状。1.混合型临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者,可诊断为混合型颈椎病。（二）诊断中年以上患者,根据病史、体检,特别是神经系统检查,以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断,必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。值得注意的是，神经根性颈椎病发病率高，表现多典型,诊断时易想到,却往往容易忽视了脊髓、神经根本身病变,而延误诊断,带来严重后果;其他类型颈椎病临床表现比较复杂,容易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病,故鉴别诊断特别重要。（三）治疗1.非手术治疗（1）颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病。（2）颈托和围领:颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。（3）推拿按摩:对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛,改善局部血循环的作用。

48（4）理疗:方法多样,可加速炎症水肿消退,改善神经血供,松弛肌肉。（5）自我保健疗法:在工作中定时改变姿势,做颈部轻柔活动及上肢运动,有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时,宜用平板床,枕头高度适宜,不让头部过伸或过屈。（6）药物治疗:症状严重者可应用非留体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等对症治疗。1.手术治疗（1）手术指征1）脊髓型颈椎病;2）非手术治疗无效,或反复发作者。（2）手术方法:分前路手术、前外侧手术和后路手术。①前路及前外侧手术:适合于切除突出的椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘,以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时可进行椎体间植骨融合术,以稳定脊柱。②后路手术:主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时,也可辅以后方脊柱融合术。第四节腰椎间盘突出症本节考点：（1）临床表现（2）诊断标准与鉴别诊断

49（一）临床表现腰椎间盘突出症常见于20〜50患者,男性多见,老年人发病率最低。首次常发作于半弯腰持重或突然作扭腰动作时。1.症状（1）腰痛:最先出现的症状。（2）坐骨神经痛:约95%的椎间盘突出症发生于L4〜5和L5〜SI椎间隙,故坐骨神经痛最为常见。常为逐渐发生,疼痛为放射痛,为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。咳嗽、喷嚏、用カ排便等使腹压增加的动作可加重疼痛。引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进ー步增加水肿,从而对疼痛的敏感性增高:③受压的神经根缺血。这三种原因相互关联,难以截然分开。（3）马尾综合征：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织，常压迫突出平面以下的马尾神经,出现会阴部麻木,大、小便障碍，常表现为急性尿潴留和排便不能控制。2.体征（1）腰椎侧凸：是ー种减轻疼痛的姿势代偿性畸形,具有辅助诊断价值。（2）腰部活动受限：以前屈受限最为明显。（3）压痛及離棘肌痉挛:椎旁叩击痛阳性。约!/3的患者有腰部舐棘肌痉挛,使腰部固定于强迫位。沿坐骨神经的走行处有压痛。

50（4）直腿抬高试验和加强试验。（5）神经系统表现:1）感觉异常:L5神经根受累时,可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退;S1神经根受累时,可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。2）肌力下降:L5神经根受累时，踝及趾背伸カ下降;S1神经根受累者,踝及趾跖屈カ减弱。3）反射异常:S1神经根受累者可以引起踝反射减弱或消失；马尾神经受压引起肛门括约肌张カ下降及肛门反射减弱或消失。1.特殊检查（1）X线平片:单纯X线平片所见脊柱侧凸,椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变,不能直接反映是否存在椎间盘突出。X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。（2）X线造影:脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度。（3）CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等,对本病有较大诊断价值,目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变,也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。（4）B型超声检查:B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法,近年来发展较快。（5）其他:电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协

51助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。（二）诊断及鉴别诊断:1.诊断:典型腰椎间盘突出症患者,根据病史、症状、体征,以及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现者即可作出初步诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。2.鉴别诊断：（1）与腰痛为主要表现疾病的鉴别3）腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤;4）第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，可有離棘肌痉挛，无坐骨神经损害表现。3）椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：下腰痛和神经根症状,X线可发现椎弓根骨折及椎体滑脱。4）腰椎结核和肿瘤。（2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1）神经根和马尾肿瘤:神经肿瘤发病较缓慢,无椎间盘突出症的因动作而诱发的病史。鉴别主要依靠脊髓造影、MRI及脑脊液检查。2）椎管狭窄症：下腰部痛,神经源性间歇性跛行。鉴别主要依靠X线、造影、CT、MRIo（3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别1）梨状肌综合征：主要表现为臀部和下肢痛,与活动有关,休息即可明显缓解,臀肌萎缩,直腿抬高试验阳性,但神经定位体征多不明确。

52髄关节外展、外旋位抗阻カ时,可以诱发症状,此表现本少见于椎间盘突出症患者。2）盆腔疾病:盆腔后壁的炎症、肿瘤可刺激腰黑神经根,引起相应症状,依靠直肠、阴道检查、X线、B超鉴别。（三）治疗1.非手术治疗腰椎间盘突出症中约80%的患者可经非手术疗法缓解或治愈。（1）适应证:①年轻、初次发作或病程较短者:②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。（2）方法；1）绝对卧床休息;当症状初次发作时,立即卧床休息,卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效,但难以坚持。2）持续牵引;采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽,减少椎间盘内压,扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。3）理疗和推拿、按摩:可使痉挛的肌肉松弛,进ー步减轻椎间盘压カ。4）皮质激素硬膜外注射;皮质激素是ー种长效抗炎剂,可减轻神经根周围的炎症、粘连。5）髓核化学溶解法;本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根的特点,使椎间盘内压カ降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。2.经皮髓核切吸术主要适合于膨出或轻度突出型的患者,且不合并侧隐窝狭窄者。3.手术治疗

53（1）适应证:①病史长,症状反复发作,非手术治疗无效者;②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹;③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。（2）方法:有前路及后路手术,较多采用后路手术。钳取去除突出的髓核组织和纤维环,解除对神经根的压迫。也可通过椎间盘镜等进行微创手术。第九章非化脓性关节炎【字体:大中小】【打印】第一节骨关节炎（0A）本节考点:（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（一）临床表现多见于中老年人,女性多见,好发于负重较大的关节,如膝关节、般关节。主要表现为以下几个方面：1.症状（1）疼痛：是本病的主要症状,也是导致功能障碍的主要原因。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉等因素有关。特点为发作隐匿,多于活动后发生,休息可以缓解。严重者疼痛为持续性。（2）晨僵:指关节静止休息一段时间后，再开始活动时出现僵硬感,活动一段时间后缓解的感觉。（3）其他症状:随病情进展,可出现关节肿大、活动受限、活动时疼痛加重。

541.体征（1）压痛和被动痛:受累关节局部可有压痛,有时虽无压痛,但被动运动时可发生疼痛。（2）关节肿胀：膝关节浮能试验阳性,可伴局部温度增高,严重者可发生关节畸形,例如手指远侧指间关节侧方增粗,形成Heberden结节。（3）关节弹响：关节活动时出现，以膝关节多见。（4）活动受限：由于软骨丧失、骨赘形成、关节周围肌肉痉挛所致。（二）实验室和影像学检查1.实验室检查：无特异性实验室指标,多数情况下,血沉和C反应蛋白正常,类风湿因子阴性。2.影像学检查：典型X线表现为受累关节间隙狭窄,关节边缘有骨赘形成。后期骨端变形,关节表面不平整,边缘骨质增生明显。软骨下骨有硬化和囊腔形成。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断:主要依据临床表现和X线改变作出诊断。2.鉴别诊断:外周关节〇A应与类风湿关节炎鉴别;髄关节0A应与髄关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别;中轴关节〇A应与脊柱关节病、椎间盘突出等鉴别。（四）治疗1.一般疗法:注意休息，避免过度活动或损伤。2.药物治疗（1）对乙酰氨基酚（首选）:该药物具有镇痛作用,主要用于改善患者的疼痛症状,但不能改变骨关节炎的病程。（2）非留体抗炎药:除镇痛作用外，还有抗炎作用，用于对乙酰氨

55基酚治疗无效,或者炎症较明显的患者（3）糖皮质激素:对于严重的急性关节炎可以考虑关节腔内注射糖皮质激素,但是每年注射次数不应超过4次。（4）治疗〇A的特异性药物:不仅能够缓解疼痛,而且可能对关节功能的改善有作用。常用药物包括口服的氨基葡萄糖或者用于关节腔内注射的透明质酸钠。1.手术治疗在内科治疗无效,早中期可在关节镜下做关节清理术;因发育或创伤导致的骨干畸形可在关节面破坏前行截骨矫正手术;晚期骨性关节炎或老龄患者可根据情况选择燄、膝关节置换术。第二节强直性脊柱炎本节考点:临床表现临床表现起病缓慢而隐匿,男性多见,病情也常较女性严重,20〜30岁为高峰发病年龄。1.症状:早期病人感到两侧鼠骼关节及下腰部疼痛。晨起时,脊柱僵硬,起床活动后可略有缓解。疼痛逐渐向上发展,胸部扩张活动受限,头部活动困难。晩期脊柱僵硬可致躯干和髄关节屈曲,发生驼背畸形。若燄关节也受累,呈摇摆步态。有时偶见同样的病变,始自颈椎,逐渐向下延伸,波及胸椎和腰椎。2.体征離能关节压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限,胸廓活动度减低,枕墙距异常（>Ocm）等。“4”字试验阳性提示鼠骼关节病变。

56第三节类风湿关节炎（RA）本节考点:（1）临床表现（2）诊断标准与鉴别诊断（3）治疗（一）病因1.遗传易感性:流行病学资料显示本病有一定的家族聚集倾向。HLA-DR4基因与RA发病相关。2.环境因素：目前认为ー些感染因素可能通过某些途径影响RA的发病和疾病进展。（二）临床表现RA可以在任何年龄发病，最多见于35〜50岁,女性多于男性。RA通常缓慢隐匿起病,临床表现多样,可伴有发热、乏力、全身不适、体重下降等症状。1.关节表现（1）晨僵:指受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后）,开始活动时出现僵硬感,活动一段时间后缓解的现象。（2）疼痛与压痛:关节痛往往是RA的首发症状,最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节,多呈对称性、持续性，但时轻时重。（3）关节肿胀:多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致。（4）关节畸形:见于晚期患者,关节周围肌肉的痉挛、萎缩可使畸形更为加重。

571.关节外表现（1）类风湿结节:是最常见的关节外表现,结节大小不一,质硬,无压痛,多对称性分布。结节不仅是RA的特异性皮肤表现。也是疾病活动的表现。（2）类风湿血管炎:引起皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎等。（3）肺：最常见的并发症是肺间质病变。此外可以并发肺内结节、胸膜炎、肺动脉高压等。（4）血液系统:贫血和血小板增多在病情活动期RA患者中十分常见。（5）干燥综合征（6）其他:如心包炎、神经系统受累等,但肾脏受累少见。（三）X线表现早期可见关节间隙因积液而增宽。以后关节间隙因软骨面破坏而逐渐狭窄。晩期关节间隙渐消失,最终出现骨性强直。（四）诊断标准和鉴别诊断2.诊断标准符合以下7项中4项者可诊断为RAo（1）晨僵持续至少每天1小时,病程至少6周。（2）有3个或3个以上的关节肿,至少6周。（3）腕关节、掌指关节、近端指间关节肿,至少6周。（4）对称性关节肿,至少6周:（5）有类风湿结节。（6）血清类风湿因子阳性。（7）X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

582.鉴别诊断（1）风湿性关节炎:好发于青少年,病前常有急性扁桃体炎或咽喉炎;表现为游走性四肢大关节疼痛,不遗留关节畸形:血清抗链球菌溶血素“0"增高,类风湿因子阴性。（2）强直性脊柱炎（3）骨关节炎（五）治疗RA治疗的目的是减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高患者的生活质量。1.RA的药物:（1）非留体抗炎药:具有抗炎、镇痛作用,起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药同服。（2）糖皮质激素:可以迅速缓解关节肿痛症状，对抑制骨质破坏可能有一定作用。关节腔注射激素适于单关节炎症明显的RA患者，但一年内注射不宜超过4次。（3）抗风湿药物:有延缓疾病进展的作用,一般首选甲氨蝶吟,并将它作为联合治疗的基本药物。（4）生物制剂:肿瘤坏死因子-a拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），这些药物不仅可以减轻炎症,而且抑制骨质破坏,阻止疾病的进展,因此是治疗RA最有效的药物。2.手术治疗

59早期可作受累关节滑膜切除术;至后期,可作关节成形术或关节置换术。