基础起始课件

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从循证证据和指南解读基础治疗方案

1ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理的共识09一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗二级推荐治疗方案：良好证据少的治疗第一步第三步第二步a:无低血糖水肿/CHF骨量减少b:无低血糖降低体重恶心/呕吐一经诊断：生活方式+二甲双胍生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗生活方式+二甲双胍+吡格列酮a生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂b生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素

22012ADA/EASD共识：二甲双胍失效后即可联合基础胰岛素胰岛素（每日多次注射）更复杂的胰岛素治疗策略

3考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=较少的不良事件或可能获益单药治疗*就诊时A1c<7.5%就诊时A1c≥7.5%就诊时A1c>9.0%无症状有症状疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序**基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1受体激动剂DPP4-抑制剂α糖苷酶抑制剂SGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）两药联合治疗*GLP-1受体激动剂若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药联合治疗*2013AACE指南：单药治疗失效后即可加用基础胰岛素生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制GLP-1受体激动剂TZD**SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗或加药或胰岛素强化治疗=谨慎使用

4胰岛素治疗的第一步—基础起始

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6基础起始经典研究LAPTOP研究ComparisonofBasalInsulinaddedtoOralAgentsVersusTwice-DailyPremixedInsulinasInitialInsulinTherapyforType2Diabetes.JankaHU,PleweG,RiddleMC,etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.APOLLO研究Once-dailybasalinsulinglargineversusthrice-dailyprandialinsulinlisproinpeoplewithtype2diabetesonoralhypoglycaemicagents(APOLLO):anopenrandomisedcontrolledtrial.ReinhardGBretzel,UlrikeNuber,WolfgangLandgraf,etal.Lancet.2008;371:1073–84比较一天一次的基础胰岛素和一天二次的预混胰岛素一天一次的基础胰岛素和一天三次的赖脯胰岛素比较

7基础起始经典研究Treat-to-target研究Thetreat-to-targettrial:randomizedadditionofglargineorhumanNPHinsulintooraltherapyoftype2diabeticpatients.RiddleMC,RosenstockJ,GerichJ,etal.DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6.随机、开放、平行、24周、多中心的临床试验，口服1-2种降糖药，血糖控制不理想，7.5%140mg/dl，比较加用甘精胰岛素和加用NPH的疗效。

8基础起始经典研究研究研究设计INSIGHT研究基础胰岛素联合OADvs.继续调整OADLANMET研究甘精胰岛素联合二甲双胍vs.NPH联合二甲双胍LAPTOP研究基础胰岛素联合OADvs.一天两次预混胰岛素APOLLO研究基础胰岛素联合OADvs.一天三次餐时胰岛素联合口服药Treat-to-target研究甘精胰岛素联合OADvs.NPH联合OAD

9起始基础胰岛素的人群/时机？

10起始基础胰岛素之前的方案主要为1到2种口服药,最常见二甲双胍和磺脲类联用研究起始基础胰岛素之前的方案INSIGHT研究饮食运动或1-2种口服药(二甲双胍，磺脲类，格列奈类)LANMET研究1-2种口服药(联用二甲双胍(>1.5g)和磺脲类,或者单用二甲双胍)至少3个月LAPTOP研究2种口服药联用(二甲双胍和磺脲类)至少1个月APOLLO研究口服药(除α-糖苷酶抑制剂)至少6个月，其中剂量稳定至少3个月Treat-to-target研究1-2种口服药(其中71%为二甲双胍和磺脲类联用，11%为磺脲类单用，8%为二甲双胍单用，6%为磺脲类和TZD联用，3%为二甲双胍和TZD联用)至少3个月

11起始基础胰岛素人群的入选标准主要为A1C(7.5-11%)和FPG(≥6.7mmol/L)研究起始基础胰岛素人群的入选标准INSIGHT研究年龄18-80岁，BMI21-41kg/m2，A1C7.5-11%，糖尿病病程至少6个月LANMET研究BMI20-40kg/m2，A1C≥8%，FPG≥7mmol/L，空腹C肽>0.33nmol/LLAPTOP研究BMI≤35kg/m2，A1C7.5-10.5%，FPG≥6.7mmol/LAPOLLO研究年龄18-75岁，A1C7.5-10.5%，FPG≥6.7mmol/L，BMI≤35kg/m2Treat-to-target研究BMI26-40kg/m2，A1C7.5-10%，FPG≥7.8mmol/L

12起始基础胰岛素人群的基线情况:平均FPG较高(9.5-13.0mmol/L)研究平均A1C(%)平均FPG(mmol/L)平均病程(年)其他INSIGHT研究8.6±1.010.6±2.77.6±5.4LANMET研究9.5±0.113.0±0.39±1C肽0.98±0.04nmol/LLAPTOP研究8.85±0.989.5±1.99.9±7.3使用口服药时间7.0±5.8年APOLLO研究8.73±0.9710.4±2.09.1±6.8C肽3.52±2.0nmol/LTreat-to-target研究8.61±0.911.0±2.718.4±5.55

13起始基础胰岛素的人群/时机

14基础胰岛素的起始方案？

15基础胰岛素多采用固定剂量起始，一般为10IU或根据之前口服药用药情况选择10或20IU研究起始剂量方法具体起始剂量平均体重(公斤)INSIGHT研究固定剂量起始10IU88.7±15.7LANMET研究固定剂量起始10IU(之前单用二甲双胍的患者)；20IU(之前联用二甲双胍和磺脲的患者)92.0±2.4LAPTOP研究固定剂量起始10IU85.1±14.7APOLLO研究固定剂量起始10IU84.1±15.0Treat-to-target研究固定剂量起始10IU32.5±4.64(BMI)

16基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：减少10%-20%BG＜2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）2013AACE指南中推荐根据患者A1C和体重确定起始剂量

17起始基础胰岛素时，多沿用之前的口服药方案，可酌情减少剂量。磺脲类多停用或换为格列美脲研究口服药联用方案INSIGHT研究沿用之前的口服药方案。为避免低血糖，研究人员可酌情减少口服药剂量LANMET研究停用磺脲类药物，二甲双胍沿用LAPTOP研究之前的其他磺脲类药物换为3或4mg的格列美脲，二甲双胍沿用APOLLO研究之前的其他磺脲类药物换为等剂量的格列美脲，其他药物沿用Treat-to-target研究沿用之前的口服药方案

18基础胰岛素的起始方案

19基础胰岛素的剂量调整？

20基础胰岛素的FPG控制目标一般为≤5.5mmol/L(在60岁左右，平均病程7.6-9.9年的患者中)研究FPG控制目标(mmol/L)平均年龄(岁)平均病程(年)INSIGHT研究≤5.556.3±9.47.6±5.4LANMET研究4.0–5.556±19±1LAPTOP研究≤5.660.9±8.79.9±7.3APOLLO研究≤5.559.7±9.09.1±6.8Treat-to-target研究≤5.555±9.58.4±5.55

21基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：减少10%-20%BG＜2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）2013AACE指南中基础起始阶段推荐6.1mmol/L的FPG控制目标

22基础胰岛素的剂量调整方案包括每天1个单位调整、2-4方案和最常见的2-4-6-8周调整方案研究剂量调整方案调整频率INSIGHT研究FPG>5.5mM,增加1IU每天调整LANMET研究FPG>5.5mM,增加2IU；FPG>10mM,增加4IU每3天调整LAPTOP研究FPG>5.6-6.7mM,增加2IU；FPG>6.7-7.8mM,增加4IU；FPG>7.8-8.9mM,增加6IU；FPG>8.9mM,增加8IU每周调整APOLLO研究FPG:>5.5-≤6.7mM,增加2IU；FPG:>6.7-≤7.8mM,增加4IU；FPG:>7.8-≤8.9mM,增加6IU；FPG>8.9mM,增加8IU每周调整Treat-to-target研究FPG:5.6-6.7mM,增加2IU；FPG:6.7-7.8mM,增加4IU；FPG:7.8-10.0mM,增加6IU；FPG>10.0mM,增加8IU每周调整

23基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：减少10%-20%BG＜2.2mmol/L：减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者：A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）2013AACE指南中推荐1-2-4的剂量调整方案（每2-3天一次）

24基础胰岛素的平均维持剂量在28-68IU，单位体重的维持剂量>0.4IU/kg研究维持剂量(IU)单位体重维持剂量(IU/kg)INSIGHT研究38.1±28.50.41±0.28LANMET研究68±50.69±0.05LAPTOP研究28.2±15.2APOLLO研究42.38±25.54Treat-to-target研究47.2±1.30.48±0.01

25基础胰岛素的剂量调整

26基础胰岛素联合口服药治疗后，当患者FPG接近5.6mmol/L时，可使大部分患者A1C达标治疗前后FPG(mmol/L)治疗前后A1C(%)

27谢谢！