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功能失調性子宮出血dysfunctionaluterinebleeding江蘇省中醫學校戶書玉
1案例：1+1床，王琴，女，17歲，未婚。患者於2010年7月20日因陰道出血量多一月伴頭暈乏力半月收住入院。
2個人史：患者平素月經週期尚可，15歲初潮，2009年6月曾因月經量多貧血住院治療，當時予以輸血治療後好轉。6月20日量多一週後轉移，持續不止，達半月乏力。於7月7日及7月15日在滸關醫院就診，予以B超等檢查後擬月經不調，予口服龍血竭。
3今晨下蹲時有短暫暈厥後立即恢復，無外傷及摔傷。今於我院門診就診，門診擬“功血，貧血”入院，以進一步診治。中醫診斷：崩漏（血遊）西醫診斷：功血門診查血常規：RBC：2.1gHCT:20.02B超：子宮內膜輕度增厚，雙附件區未見明顯積液陽性體征：血紅蛋白60（正常值：110~150g/L）複測：血紅蛋白70
4功血（DUB）的概念由於調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內外生殖器管無器質性病變存在。分類：1、无排卵性功血占85%青春期、绝经过度期2、排卵性功血
5无排卵性功血的机制雌激素撤退性出血雌激素突破性出血局部PGF2生成减少或PGE2增多，内皮细胞衍生的血管松弛因子（EDRF）及纤溶性可能增高。
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8子宫内膜病理变化一、无排卵型功血子宫内膜增生症（ISGP，1997）单纯型增生（1%发展为内膜癌）复杂型增生（3%发展为内膜癌）不典型增生（1/3发展为内膜癌，癌前病变）增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜
9增生过长病例的随访类别病例数消退持续发展不癌单纯型9374(80%)17(19%)1(1%)复杂型2923(80%)5(17%)1(3%)不典型简单型139(69%)3(23%)1(8%)复杂型3520(57%)5(14%)10(29%)
10临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱、经期长短不一、经量不定无腹痛失血性贫血，甚至休克
11月经失调的基本概念月经过多：经量多、经期长（>7天)，有规律的子宫出血，经量超过80ml/次。月经过频：周期短于21天。月经不规则：周期无规律，经量多/少。月经过少：周期规则，经量少。月经稀发：周期长超过40天。月经中期出血：排卵期，子宫少量出血。
12功血的诊断详细询问病史:排除妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染，内科血液系统及肝肾疾病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形，外源性性激素和异物引起的子宫出血。全面体格检查：妇科检查和全身检查
13功血的诊断辅助检查1、诊断性刮宫（D&C）2、B超(排除器质性病变，注意内膜厚度)3、宫腔镜4、卵巢功能测定基础体温测定（BBT）宫颈粘液评分阴道脱落细胞涂片性激素测定5、血红细胞计数、血凝功能测定6、妊娠试验
14鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起出血全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病
15无排卵型功血治疗一、一般治疗补充营养、输血、抗感染、充分休息二、药物治疗（功血一线治疗）青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。
16无排卵型功血治疗（一）止血性激素治疗8小时内见效，24~48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应进一步检查。1、联合用药（雌激素+孕激素）2、雌激素（急性大出血）妊马雌酮、己烯雌酚、苯甲酸雌二醇3、孕激素甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮4、雄激素5、其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药
17无排卵型功血治疗（二）调整月经周期1、雌孕激素序贯疗法（人工周期）2、雌孕激素联合法3、后半期疗法（三）宫内孕激素释放系统（四）促排卵三、手术治疗1、刮宫术2、子宫内膜切除术3、子宫切除术
18有排卵性功血的发病机制一、黄体功能不足（LPD）卵泡期FSH缺乏，雌激素分泌减少，反馈不足；LH分泌不足，黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵巢发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少；合并高催乳素血症。
19有排卵性功血的发病机制二、子宫内膜不规则脱落下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致子宫内膜不能完整脱落
20有排卵性功血的病理黄体功能不足子宫内膜呈腺体分泌不良，内分泌反应落后2日。子宫内膜不规则脱落月经期第5~6日仍能见内膜呈分泌期，常表现为混合型子宫内膜。
21有排卵性功血的临床表现黄体功能不足月经周期缩短，黄体期缩短，不易受孕或易流产。子宫内膜不规则脱落月经周期正常，经期延长，出血量多。
22有排卵性功血的诊断黄体功能不足基础体温双相型，但高温相小于11日。子宫内膜不规则脱落基础体温呈双相型，但下降缓慢；经期延长。
23有排卵型功血治疗黄体功能不足1、促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素氯米芬2、促进月经中期LH峰形成3、黄体功能刺激4、黄体功能替代5、黄体功能不足合并高催乳素血症治疗（溴隐亭）
24有排卵性功血的治疗子宫内膜不规则脱落1、孕激素治疗2、绒促性素（HCG）
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26第一次做，做的不好請見諒。
