房室结折返性心动---复件

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房室结折返性心动过速的导管消融河南省济源市第二人们医院臧君仁

1环路(去路、回路）单相阻滞（前传或逆传）传导延缓（足够的传导时间）AVN心房心室房室结双径路及其折返机制形成折返的3个必要条件

2房室结折返性心动过速的分类慢-快型（常见）心房刺激S1S2可见AV间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP﹤PR快-慢型(少见）心室刺激S1S2可见VA间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP﹥PR慢-慢型（少见）心房刺激S1S2可见两次AV间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP≥PR

3慢径路（径路）：传导速度慢不应期短快径路（径路）：传导速度快不应期长AVN心房心室(常见型)房室结双径路及其折返机制房室结内双径路

4AVN心房心室窦律激动快径正常前传慢径缓慢前传快径前传激动沿慢径逆传慢径前传与快径逆传碰撞(常见型)房室结双径路及其折返机制房室结内双径路

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6慢径路（径路）：传导速度慢不应期短快径路（径路）：传导速度快不应期长房室结内双径路AVN心房心室房性早搏快径前传阻断慢径缓慢前传快径逆传慢径缓慢前传心动过速房性早搏(常见型)房室结双径路及其折返机制

7房室结内双径路--慢快折返房室结双径路及其折返机制

8房室结双径路及其折返机制房室结内双径路--快慢折返

9慢-快型房室结折返性心动过速的诊断心动过速的特征体表心电图-无逆行p波或逆行p波表现为假性s波和r波心内电图-逆行A波呈向心分布、AV融合、VA间期<70ms心内电生理检查心室检查无旁道存在的证据递减传导向心分布心房程序期前刺激显示A-H间期跳跃性延长

10逆P逆P窦性心律下与心动过速体表心电图对比显示：心动过速时，II、III和avF导联可见假性s波，V1导联出现假性r波

11AVNRT窦性心律下与心动过速体表心电图对比显示：心动过速时，II、III和avF导联可见假性s波，V1导联出现假性r波

12(少见型)房室结双径路及其折返机制

13心室起搏时，室房传导呈现文氏现象，表明室房经房室结逆传

14经房室结逆向传导的递减特征

15经房室结前向传导的递减特征心房程序期前刺激S1S2330/500-320/500AV跳跃性延长170ms

16经房室结逆传的向心分布

17房室结折返性心动过速的诱发方式慢-快型心房刺激是最有效地诱发方式，高右房无效冠状窦口起搏比高右房有效心室起搏，尤其是程序期前刺激常无效快-慢型心室刺激是最有效地诱发方式心房起搏，尤其是程序期前刺激常无效慢-慢型心房刺激是最有效的诱发方式，常在第二次跳跃后诱发心动过速

18S1S2刺激诱发心动过速房室结折返心动过速的诱发与终止

19心室刺激诱发房室结折返性心动过速S1S1400msS1S2500/270ms

20常规诱发方式无效时的办法适用于心脏电生理检查排除旁道，有或无A-H间期的跳跃性延长发作时的体表心电图支持房室结折返型心动过速的诊断试消融！在消融过程中可出现心动过速

21消融方法兰靶加硬消融导管（8F、90cm）右前斜30o结合左前斜45o在His束与冠状窦口之间寻找靶点，首先从冠状窦口附近标测消融，先低后高理想靶点小A大V，A波碎裂，AV间无His束电位无效时，可适当增大A波幅度或在稍高部位消融消融时间--------90-150s

22房室结折返心动过速的射频消融治疗消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区纪录到碎裂低幅的小A波和大V波发放射频电流时有交界区反应消融后慢径传导阻断或传导径路不应期改变右室右房上腔静脉下腔静脉希氏束电位纪录区三尖瓣环

23右前斜位的优点较快的识别瓣环，便于消融导管跨越瓣环进入心室直观地观察到导管在心房与心室间的位移房室结折返性心动过速的消融心房心室瓣环

24房室结折返性心动过速的消融左前斜位的优点识别并避免导管进入冠状窦可操作导管进入冠状窦并精细调整其在窦内的位置方便调整导管与间隔的相对位置三尖瓣二尖瓣间隔CS

25右前斜位下进行房室结双径路的消融边打弯边推送将消融电极跨越三尖瓣环逐渐打弯将大头电极置于冠状窦口附近从低到高寻找有效靶点csHisAblAblAbl

26左前斜位下消融房室结双径路将消融大头送至三尖瓣环上缘，是导管头端朝向术者边打弯边推送将消融电极跨越三尖瓣环继续大弯在His束电极与CSO之间调整导管头端的位置CSOHisCSOHis

27成功的标志及成功标准可能成功的标志放电15s内出现缓慢的交界心律成功的标准不能诱发心动过速慢径消失前传的文氏周期及不应期发生改变

28完全性房室传导阻滞的前兆PR间期延长交界心律时无A波或V波快速交界心律（130次/分以上）

29迟发性IIIO房室传导阻滞的预防当出现一过性房室传导阻滞时应中止手术，一周后重新进行电生理检查不能诱发心动过速-----手术成功诱发心动过速-----------再次消融

30特殊问题的对策LAO体位可避免导管进入冠状窦消融后出现持续性交界心律时---心房起搏下消融对于三尖瓣环下移的患者需选择桔黄大头

31室上性心动过速的性质---------AVNRT/AVRT

32SVT发作时，His束电图VA间期68-76ms，冠状窦近端逆传A波与HisA几乎同时出现

33心室起搏显示室房逆传呈递减特性

34房早在AV明显延长后诱发心动过速，心房S1S2刺激可见心房回波，高度提示双经路存在

35冠状窦口表到满意靶电图，似有慢电位，消融后慢径路消失，心动过速不能诱发

36房室结折返心动过速的特殊心电生理表现窄QRS心动过速时房室传导2:1IIIIIIHBECS910CS78CS56CS34CS12AAAAAAAAAA

37房室结折返心动过速的特殊心电生理表现230ms心动过速时房室传导2:1转变为1:1伴LBBB230msIIIIIIHBECS910CS78CS56CS34CS12AAAAAAAAAAA