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1、阵发性房室结折返性心动过速06级心内科研究生齐芳内容提要简述机制心电图特征鉴别诊断一.简述房室结折返性心动过速（AVNRT）是由房室结内或周围存在传导速度不同的两条径路造成的折返激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏病，是较常见的一种SVT类型。AVNRT在SVT中的发病率国外：AVNRT（49％）>AVRT（40％）国内：AVRT>AVNRT（共计90％）二.机制生理学基础:房室结双径路房室结功能性纵向分离慢径路:传导慢,不应期短快径路:传导快,不应期长1.AVNRT的常见形式按折返前传、逆传径路的不同分为：慢快型（S-F9
2、0％,慢径前传，快径逆传）快慢型（F-S6％，快径前传，慢径逆传）慢慢型（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）2.S-F型AVNRT的折返机制3.F-S型AVNRT机制慢径路:传导慢,不应期长快径路:传导快,不应期短房性早搏慢径路快径路4.S-S型AVNRT机制以多径路为其解剖生理基础，一条慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，快径为“旁观者”。三.AVNRT的心电图特征－S-F型平时ECG:（1）正常;（2）有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR间期长短交替,长PR比短PR延长大于或等于60ms（3）单一的房早可经快慢
3、径路同时下传心室致心室双重反应；后二者提示房室结双径路的存在。三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑴.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;⑵.无逆传P′波,提示折返激动的前传速度≈逆传速度,心房心室同时除极:⑶假性“S”波,提示前传速度﹥逆传速度,心室除极先于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF导联明显;心动过速ECG:三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑷V1导联出现rSr′波，r′波为逆传P波在V1导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1导联的r′波，可提高对房室结折返
4、性心动过速的诊断率;⑸假性“q”波,提示折返激动前传速度﹤逆传速度,心室除极略慢于心房除极,Ⅱ,Ⅲ,AVF明显;77.4％三.AVNRT的心电图特征－S-F型⑹RP′＜P′R,RP′≤70ms；(7)表现为阻滞型的QRS波群,多为RBBB型,心动过速的频率(R-R间期)并不减慢,反而增快,证明是室内差异性传导。临床提示:女性多于男性反复发作的心悸令人烦恼兴奋迷走神经可终止心动过速r′波窦性心律时心动过速发作时窦性心律时心动过速发作时s′伪r′假“s”假“s”伪r′三.AVNRT的心电图特征－F-S型窦性心律下不能显示双径现象心动
5、过速时RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈无休止发作心动过速可合并AVB兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速心动过速发作时,RP′＞P′R三.AVNRT的心电图特征－S-S型频率相对较慢；心动过速时RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。综上,在临床心电图上只有慢快型折返可以辨认其特征,少见的快慢型与慢慢型折返须由电生理检查确诊.四.鉴别诊断AVNRT需要与以下情况鉴别:1.阵发性房室折返性心动过速顺向型(O-AVRT)2.房性心动过速3.房扑2:14.窦房结折返性
6、心动过速1.AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT(S-F)O-AVRT窦性心律的正常,部分患者交替出现长短两种可呈显性预激,也可正常(隐匿旁路)PR间期PR间期,长PR比短PR延长≥60ms心动过速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢP′位于QRS波群之后,有一段P′波avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”距离,RP′间期固定,频率﹤250频率多数＜200bpmbpm,或更快,多数超过180bpm心动过速的时限正常,部分伴室内差传,多呈时限正常,或伴BBB型,可见电交替QRS波群RBBB型RP′间期RP′＜70ms,
7、RP′﹤P′RRP′﹥70ms,RP′﹤P′R心动过速对依赖依赖房室结的依赖1.AVNRT与O-AVRT的鉴别诊断AVNRT(S-F)O-AVRT房室传导1:1或2:1传导1:1传导伴发功能性可有,但RR间期不变可有,RR间期比无阻滞时延长束支阻滞25ms以上,提示旁路位于束支阻滞同侧刺激迷走神不影响或可终止发作不影响或可终止发作经对心动过速的影响续这是一例房室折返性心动过速,发作前后均伴右束支传导阻滞,心率180bpm,箭头指示P′波,RP′间期＞70ms,RP′小于P′R。窦性心律,B型预激房室折返性心动过速,心率214bp
8、m，可见明显的QRS波群电交替。2.AVNRT与房性心动过速的鉴别AVNRT(S-F)房性心动过速窦性心律的正常,部分患者交替出现长短两种正常PR间期PR间期,长PR比短PR延长≥60ms心动过速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ起源于右房上,P′直立,起源于房
