恶性胶质瘤靶区勾2016课件

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2016ESTRO-ACROP指南：恶性胶质瘤靶区勾画蔡文杰福建医科大学附属泉州第一医院放疗科2016-03

1Radiotherapyhasbeenthemainstayoftreatmentforgliomasincethe1980’swhenitwasestablishedthatpostoperativetreatmentimprovessurvival全脑3ＤＣＲＴ　ＩＭＲＴ　ＶＭＡＴTheexperiencewithindividualcasereviewoftheEORTC/NCICtrialshowedthatmorerigorousdefinitionofvolumes,OARsandtechniquesisrequiredThisguidelinearticleaimstoprovideanoverviewofexistingdelineationstrategies,theirtherapeuticvaluetodateandrecurrencepatternanalysesTheultimateaimistodefinetheoptimalstrategyfortargetdelineationinGBM.背景资料

2LaperriereN,ZurawL,CairncrossG.Radiotherapyfornewlydiagnosedmalignantgliomainadults:asystematicreview.RadiotherOncol2002;64:259–73.

3Imagingtechniques影像学技术TargetdelineationshouldbeperformedusingcontrastenhancedT1+T2/FLAIRsequencesCautionshouldhoweverbeadvocatedwhenusingthelatterforplanningpurposes

4慎重采用T2/FLAIR！T2/FLAIR信号受肿瘤容积效应与术后水肿影响明显完全采用T2/FLAIR勾画CTV而未缩野推量，常导致脑受量超过正常组织受量限制

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6FETPETimagingPatientcaseshowingperipheralcontrastagentenhancementaroundtheresectioncavityinthepostoperativeMRIwithadditionalFET-PET/CTmetabolicallyactiveparafalcialtumorresiduesModificationoftheMRI-basedclinicaltargetvolume(CTV,green)withintegrationofFET-utilizingareas(red)

7Generaltargetdelineationstrategy一般靶区勾画策略术后残存患者，肿瘤以局部复发为主肉眼切除的肿瘤，肿瘤复发沿白质束浸润over80%ofrecurrenceswithina2cmmarginofthecontrastenhancedlesiononCT-orMRIscans

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9FredH.Hochberg，AmyPruitt，Assumptions in the radiotherapy of glioblastoma[J].Neurology,1980,30(9):907-911.

10WallnerKE,GalicichJH,KrolG,ArbitE,MalkinMG.Patternsoffailurefollowingtreatmentforglioblastomamultiformeandanaplasticastrocytoma.IntJRadiatOncolBiolPhys1989;16:1405–9.术前肿瘤复发肿瘤水肿

1178%（25/32）单个复发肿瘤出现在初始瘤床2.0cm内，56%（18/32）孤立肿瘤复发出现在初始瘤床1.0cm内。16%（5/32）复发出现在初始肿瘤床内，7例（22%）复发出现在瘤床外2.0cm.到初始肿瘤边缘的最大距离分别为2.2,2.2,2.2,2.5,2.6,2.9,3.5,and9.2cm

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13EORTC和RTOG恶性胶质瘤靶区勾画指南PFS和OS无差别两程治疗技术的靶区大脑受量高，认知能力受损危险性大单靶区方法只需要一个计划而更方便

14StuppR,HegiME,GorliaT,etal.CilengitidecombinedwithstandardtreatmentforpatientswithnewlydiagnosedglioblastomawithmethylatedMGMTpromoter(CENTRICEORTC26071–22072study):amulticentre,randomised,open-label,phase3trial.LancetOncol2014;15:1100–8.

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16做MRI时间术后MRI与定位CT的融合是准确定义及勾画靶区的需要.术后早期MRI扫描(e.g.,48h内)可以用于评价是否有术后残存肿瘤及肿瘤范围但如果单纯采用这个图像，因为脑移位及潜在的肿瘤再生长，可能低估了病灶范围理想的MRI时间应该是定位CT2周以内，通常采用薄层(3mmorless)T1增强及FLAIR序列

17勾画要点1对于肉眼切除肿瘤，GTV应包括手术后残腔（如果有）加上T1增强MRI图像上的残存肿瘤，不包括瘤周水肿通常GTV应该包括所有术后增强区域，但某些术后梗塞或胶质增生也可能增强；对比定位MRI与术前MRI和术后MRI弥散加权影像(DWI)有助于区分术后血管改变与残存肿瘤继发性胶质母细胞瘤患者的非增强区可能是肿瘤的一部份；这种情况下，GTV应该包括增强的肿瘤及T2/FLAIR中的高信号区

18勾画要点2CTV应该在GTV外扩以包括微浸润根据对复发模式及肿瘤浸润的研究，推荐在肿瘤可能沿白质束播散的各个方向外扩20mm解剖边界方向适当减少，如脑室(5mm),大脑镰(5mm),小脑幕(5mm),视路/视交叉和脑干(0mm)，颅骨（骨窗上0mm）虽然有些报导建议CTV应该包括瘤周水肿的全部异常T2/FLAIRMRI区域，但无确切数据支持会影响疗效要包括高信号区时，特别是低级别肿瘤，应比较T2和FLAIR序列，如果FLAIR大于T2勾画的靶区，推荐勾画异常的FLAIR信号

19勾画要点3区分水肿与残存肿瘤是有困难的对于继发性胶质母细胞瘤，较低级别肿瘤的病史、IDH1突变或动态磁敏感增强灌注成像的脑血容量率增加都提示FLAIR高信号区是肿瘤的概率增加

20Organsatrisk危及器官应勾画-视神经、视交叉、眼、晶体、脑、脑干等危及器官其他OARs（相对OARs）包括耳蜗、泪腺、垂体和下丘脑，有些肿瘤学家为了减少这些器官剂量而妥协PTV剂量当肿瘤位于允许保护这些器官而不用减少PTV剂量的区域时，有些放射肿瘤医师也会勾画对侧海马，但是目前没有充足的证据支持推荐保护海马Scoccianti和他的同事详细报导了勾画问题

21表2GBM患者的OAR定义和剂量限制根据临床条件个体化修改OAR如果在MRI图像上勾画，通常要在CT上复核以防错位目的脑干枕骨大孔到视束通过中脑外侧点（这个上界是人为的但容易定义和确保一致性）。另外，为了一致性，应该包括四叠体（顶盖）板D≤54Gy[28]1–10cc<59Gy(外周)[28]视交叉位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行，为了保持一致性，前、后肢应外扩5毫米以包括前方的视神经起始段和后方的视束。因为视交叉在头尾方向上厚度大约3mm，有时只能看到一层。通常在冠状面上最容易辨认Dmax<55Gy[28]耳蜗正好位于内耳的前外侧面。CT骨窗上最容易辨认，是骨质中4-6mm的小洞。勾画3层，否则会因为太小使得计划的剂量算法无法执行最好是一侧平均剂量<45Gy[33]眼球应该勾画包括角膜、巩膜在内的整个眼球的外轮廓。黄斑位于与晶体相对的位置黄斑<45Gy[34]泪腺泪腺可能是看不到的（有时是不可能的！），但他们位于眼球的外上方，下界位于眼球（轴向）的赤道且向上环绕约30度（即面对患者，左眼从1到3点位置而右眼从9到11点的位置）。它们位于（冠状）眼球赤道前面。PTV剂量不用因眼球剂量限值妥协Dmax<40Gy[21]晶体通常在CT扫描中容易发现。然而，因为白内障很容易治疗，PTV剂量不用因晶体剂量限值妥协理想地<6Gy最大10Gy[21]视神经从眼球的后方到视交叉穿过视神经管进入颅前窝，下至前床突。为了确定经过眼眶的精确路径，可以切换到骨窗，确定它们与视交叉连接。在矢状位检查该结构有助于确定勾画的结构不是眼外肌Dmax≤54Gy[19]Dmax<55Gy[28]垂体体于蝶鞍内，视交叉位于垂体柄的前上方。因为垂体功能低下容易治疗，PTV剂量从未因垂体剂量限值妥协Dmax<50Gy[32]*多数方案允许同侧耳蜗接受60Gy而不是降低剂量

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23PTVmarginconcepts

24Treatmenttechnique治疗技术虽然3D-CRT仍然是多数GBM的标准，但是在某些部位和因体积或空间上有难度的肿瘤中IMRT/VMAT的应用越来越多肿瘤较小、球形，位于额叶和/或顶叶时3D-CRT通常是足够的，而IMRT/VMAT可以出色地解决邻近脑干或眼眶或形状不规则的肿瘤（如颞叶、岛叶）VMAT的适形性与IMRT相似但治疗和计划更迅速而比IMRT更常用

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26虽然大部份患者可以用短程姑息3D-CRT放疗，但是越来越多人认识到完（次）全切除后高剂量化放疗的亚组可以延长生存这部份存在长期认知功能放射性神经毒性风险的患者，可能会从IMRT技术获益的，该技术可降低高（生物）剂量区，并在危及结构附近实现陡峭的剂量梯度已有多个VMAT技术应用于临床，可以达到高剂量并提高了治疗速度

27计划细节放疗处方剂量根据ＩＣＲＵ指南(ICRU50&62号报告)等中心处于100%，确保95％的等剂量表面覆盖为满足重要ＯＡＲs(如.脑干和视交叉)限量ＰＴＶ可能需要妥协而出现局部低剂量OAR的剂量应该遵循QUANTECDVH参数的推荐(见表2)关于IMRT/VMAT的特殊计划问题已超出本指南的内容，因而我们参照ICRU83号文件

28分次量对于有适应症较年轻患者，60Gy/30次每次2Gy同步每日ＴＭＺ口服的分次方案是金标准对于老年患者(>70岁)或行为能力状态差者(KPS<70)低分割方案是合适的，比如40Gy/15次，每次2.67Gy或34Gy分10次，每次3.4Gy，根据II期数据，在ＵＫ和其他欧洲国家经常采用总量30Gy每次5/6Gy每天交替照射在Scandinavian的研究中老年患者采用6周照射60G的疗效优于采用短疗程低分割方案

29结论更准确而精细的ＧＢＭ靶区勾画有助于提高标准化和一致性(见图1例子和图２流程)当前，许多勾画技术是以证据为基础的，多数来自实践共识因为认识到ＧＢＭ患者靶区勾画有一系列方法，ＡＣＲＯＰ指南委员会提出以下实用流程

30大脑镰（5mm）（

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32海绵窦/视交叉（0mm）

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35图1.左额叶胶质母细胞瘤（依次在CT/CET1/FLAIR层面上勾画），GTV（紫色）：术腔，CTV（蓝色）：GTV+2厘米并在解剖屏障处修改；大脑镰（5mm）（CT层面10–40，T1层面2-13）、海绵窦/视交叉（0mm）（CT层面40–41，T1层面13-14，FLAIR层面13–14）、骨（0mm）（所有层面和系列）。PTV（红色）：CTV+3mm。危及器官：脑干（浅绿色）、视交叉（天蓝色）、左视神经（灰绿色），右侧视神经（黄色），左眼（粉红色），右眼（红），左晶体（蓝），右晶体（暗橙色），右侧海马（橙色），左耳蜗（棕色）

36FlowcharthowtodelineatetheCTV/PTV.

37热塑膜固定，定位ＣＴ层厚1-3mm两周内做的术后ＭＲＩ术后72小时内做的ＭＲＩ有助于评估切除范围，术前ＭＲＩ有助于解释术后影像并提供术前肿瘤范围的信息GTV定义为Ｔ1增强肿瘤（仅做活检的患者）和/或手术腔加上残存增强肿瘤（如果有）

38GTV周围外扩20mm形成ＣＴＶ，考虑到肿瘤浸润的解剖屏障进行修改ＣＴＶ不推荐常规包括异常T2/FLAIR继发性恶性胶质瘤患者，非增强区可能包含肿瘤，这种情况下，ＧＴＶ应该考虑包括T2/FLAIR的高信号区以及增强的肿瘤区并修改/缩小ＧＴＶ外扩边界形成的ＣＴＶ

39ＣＴＶ到ＰＴＶ的外扩边界

40根据靶体积和邻近重要ＯＡＲs的复杂程度选择3D-CRT/IMRT/VMAT行为能力好的成年患者标准剂量是60Gy每次2Gy，联合ＴＭＺ；老年患者低分割方案应该作为当前的标准(采用相同的CTV/PTV定义)

41谢谢！